健保給付改革 應考慮醫師心力

醫界抨擊DRGs第三階段缺乏配套措施,若倉促上路,患有多重病症的老人,恐將成為人球。(鄧博仁攝)

如果有一天,政府為了改善飛航品質,發布「飛航DRGs」政策,在「合理飛航時間」以下給固定給付。所以飛的時間愈短,就愈賺錢。超過標準,則需要專案申請,但可能被核刪。這種政策號稱可以改善品質,鼓勵大家縮短飛航時間,但可以預見,長途旅客將變成人球、經營國際航線的大公司將陸續倒閉。這種齊頭式平等,就是醫界反對健保署貿然推動的「住院診斷關聯群支付制度」(DRGs)的原因。

DRGs對相同診斷給予相同給付,所以住院時間愈短,醫院收益愈高,意在鼓勵醫療品質提升,並有縮短住院日數之效。但同一診斷的病情,常有極多變數。一個兒童肺炎的診斷,有時是不需要住院的非典型肺炎,有時是需要住院的細菌性肺炎,有時則危及生命。醫院為了要符合DRGs所制訂「合理住院天數」的要求,可能會將本來不需要住院的輕微肺炎患者收住院。到時候,重症病患反而可能找不到病床住院。

DRGs要成功實施,第一要件是相同診斷都有一致的嚴重度,但實情並非如此。醫界擔心的亂象,包括重症病患住院過長,可能變成人球;輕症全部收住院,造成健保更沉重的負擔。

以腸病毒感染為例,有的地方對所有進食減少的兒童都會建議住院,而進食減少是腸病毒病童幾乎都會出現的症狀。有的醫師則會評估,進食減少如果導致尿量明顯減少、哭泣而無眼淚等比較嚴重的脫水徵候時,才會建議住院。

一旦實施DRGs,無論脫水與否,所有腸病毒病患都會被放在同一個給付框架中,形成輕症住院才有利於醫院生存的怪象。

兒科醫學會曾經試算過,依照DRGs規畫,醫學中心兒科將全部出現虧損。目前的醫療環境已經很不利於醫院兒科醫師。如果讓DRGs進一步打擊重症醫療,兒童醫療品質將更惡化,也將會有更多地區找不到急診兒科醫師。

健保目前論量計酬的制度並不合理,但倉促實施的DRGs並非解決之道。美國以相對價值尺度(RBRVS)衡量醫師給付,其中48%考慮到醫師花費的心力,包括時間、心力、體力、壓力等,才是比較合理的制度。目前已經實施的醫院評鑑制度與品質促進計畫,已經大幅提升台灣醫療品質,值得政府挹注額外經費給各醫院,以進一步提升品質。在健保制度中加上一個需要花費額外成本的DRGs,將可能徒勞無功。(作者為台灣兒科醫學會祕書長)

(中國時報)


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