日昨立法院初審通過的《安寧緩和醫療條例》修正草案,明訂經醫師診斷確定為末期病人者,在親屬簽屬「終止心肺復甦術同意書」後,並經醫院的「醫學倫理委員會」審查通過,則醫師即可將原已置放在病人身上的維生系統予以拔除。此制將使安寧緩和醫療往前推進一大步,但是,草案中就拔管的法定要件暨法定步驟雖有明確訂定,但卻有一項重大疏漏:「誰來拔管?」

 現行草案就「誰」執行拔管完全未規範,則可預見將來在臨床的執行上將問題重重。僅列舉四端:

 一、由何科別或何層級醫師拔管:病人可能合併多科問題而有多個不同專科醫師參與照顧,執行「加工終止生命」的工作,到底該由誰行使?再者,在教學醫院中,年輕的實習醫師或住院醫師可能面對總醫師、主治醫師要求其執行拔管,然而,在病人仍有心跳的狀態下,卻必須親手終止病人生命,此對年輕醫學生、醫師的衝擊真是情何以堪?因此,究竟上級醫師可否命令實習醫師、住院醫師執行拔管或應由主治醫師親自為之?而若各醫師並不願執行此一動作,則又該如何解決?

 二、若醫師不願拔管,可否強令執行:醫療運作具高度專業,有其獨立自主性,行政管理不可能凌駕各專科醫師,就像主任不能強迫醫師如何開立診斷書、內科背景的院長不會介入外科醫師如何開刀。然而,在此一新制下,若醫師出於個人之倫理觀、宗教觀、生命觀之衝突或因對於自己曾經付出心力插管的病人有著情感與愛心而不忍動手拔管,此際,可否強制其執行?行政監督權可否凌駕專業自主權而勒令或強迫醫師拔管乎?

 再者,若醫師依然不從,則該如何處理?總之,從臨床經驗,原負責搶救或照顧病人的醫療人員實不宜再擔任執行拔管任務,應改由其他人員執行,方符合人性暨醫學倫理。

 三、由何類人員執行拔管:拔管動作之背後極具神聖莊嚴之生死意義,但動作本身其實極輕易,任何人員大概皆可勝任,因此,執行者之範圍可以不必侷限於醫師。

 四、家屬可否執行拔管:目前,依台灣習俗,家屬普遍要求讓臨終病人「返家往生」,臨床作法即是醫療人員協助置放維生管線後,尊重病人辦理自動出院(AAD),抵家後家屬即逕行拔除管路,拔管動作並無技術上難度,且早已是台灣社會極普遍的作法,因此,此一新制後,雖病人係在醫院中,是否亦可明訂得逕交家屬自行拔管。

 總之,「徒法不足以自行」,事關重大生死課題的法律新制尤其必須周詳完備且具體可行,以免實施後引發爭端。本修正草案立意良善,但欠缺執行面的重要思考,在二讀、三讀程序或於施行細則應補充增訂以處理上述重要缺口,以免日後徒增爭議或窒礙難行。(作者為成大醫院心臟內科教授,前成大醫院院長)