美國醫療大餅肥厚多汁,多方利益團體競逐,也是造成此次槍擊案的原因之一。圖╱美聯社

 美國聯邦眾議員吉佛茲於1月8日在亞利桑那州選區遭槍手槍擊重傷,其長期所支持支歐巴馬總統醫療保險改革法案,是否繼續推行之爭議,又浮上檯面。由於該槍擊案引起嚴重後果,原所經聯邦眾議院排定在該週是否廢除業經通過之歐巴馬醫療改革法案之議程,也隨之順延;本文並非分析該槍擊案與醫療改革法案之關聯,而係藉此論述該醫療保險改革法案既經聯邦眾議院於2010年3月通過後,不到一年時間又再排定議程表決是否廢除,在美國之社福預算案中,確屬罕見;並據以闡明美國醫療改革前之大餅,肥厚多汁,預算浮濫,成為多方利益團體競相爭奪之標的。也反映出美國的財經法制,公私法不分,過分強調市場化之結果,形成聯邦及各州民意代表與利益團體掛勾,造成無法自拔之現象。

 歐巴總統醫療保險改革法案,原係針對現行實施之全民健保作業為全面之調整與項目之增加,期望在未來20年內減少聯邦赤字一兆美元,並據以達到以下兩個目標:1.遏止保險業長期對保戶之不利行為; 2.控制健保成本。

 欲達到該目標,歐巴馬總統期以公營方式實現全民健保作業,拒絕私營企業及保險公司在社會安全網之金鐘罩下,擷取龐大聯邦或州之社福預算,這也反應出長期以來,為實現社會安全制度,引起美國政府職能是否適宜外包予私營企業經營之爭議。相關具體做法,在其超過兩千頁之健保改革計畫書中,一言以蔽之,即係將不合於既有Medicare及Medicaid 醫療條件下4,700萬美國公民(屬於 Medicare部分,僅包含65歲以上老人;屬於Medicaid部分,僅包含 貧窮及低收入者),完全納入該Medicare及Medicaid之聯邦醫療體系下,由公營機構經營,不假私企之手。唯美國之私人企業也想搶食這塊健保大餅,代表服務提供者之說客及利益團體,穿梭於聯邦國會,自然使公營的聯邦醫療保險計畫,似有胎死於參眾兩院之趨勢。

 事實上美國政府的現行社會福利計畫,除Medicare 及Medicaid以外,尚有SMI, SSDI, SSI, FSP等均經國會立法核可後,准許各州得與私營之組織或服務提供者,簽訂契約,履行政府對社會福利行政之職能。該服務提供者被期許私營化之社福計畫可以節省成本,提高競爭力,增加效率,及降低預算赤字,而將私營企業提供產品與服務之「市場化」與政府職能之社福計畫[私營化] 劃上了等號。唯自1995年實施以來,該「市場化」的結果係私營企業節省自己成本,增加了國家支付成本,為拉大利潤成數,犧牲對健保保戶之服務品質;由於私企之主要獲利來源,係政府對健保保費之支出,則毫無競爭力可言,形成寡占之現象。

 在超額利潤之誘因之下,受託執行認定美國公民是否符合Medicare 及Medicaid資格的私企,標準不一,專門選擇容易通過之案件據以向政府申請經費,致毫無效率可言。故美國政府對醫療健保之支出,從1995年以來,急遽上升;支出費用占GDP比率,從該年之10.1%上升至2010年之16.8%,反而增加預算赤字。如不徹底改革,根據美國白宮經濟顧問委員會之推估,2040年該比率將劇增至34%,後果堪虞。

 究其所以,乃美國之社會福利計畫行政,不明顯區分公法契約與私法契約,社會福利計畫,以契約交由私人經營後,私法契約則成為服務提供者之最大利器與護身符,配合利益團體之既得利益,用於國會遊說與政治獻金,並以鉅款,購買媒體廣告,灌輸美國公民「符合自由市場的醫療保障,才是最有效率」之假像,在公私合營之社會福利行政下,將公法契約內之公共價值完全置之腦後;而公共價值之內涵不外係:資訊公開、立法監督、利益回避等,原應適用私法契約之規制內,也完全被排除。

 準此,從美國醫療改革之爭議,我國宜記取教訓,剛經立法通過之二代健保修正案,固然暫時解決保費不足之爭議,但為長治久安之計,開源之外,更應重視節流。如不解決醫藥之價格黑洞與分業制度之問題,杜絕利益團體之遊說與關說,非但無法維持收支平衡,政府預算將不斷挹注,而步上了美國後塵。鑑於我國2001年司法院大法官釋字第553號解釋,確認了中央健保局與公私立醫療事業間之法律關係為公法上之關係,所簽訂之合約係公法上之契約,則上開公共價值之內涵:資訊公開、立法監督、利益回避等,均應一體適用,解決查核醫藥之價格黑洞與厲行分業制度之問題。