甘迺迪总统身上少一个弹孔的原因─气管切开术(二)

甘迺迪被枪杀身亡后，医生在他身上一直找不到合理弹口，而且被开两枪却只有三个孔？难道是子弹路径重复了？原来──急救医生没说，伤及气管的弹口已被作为气切造口。但还是没能救回总统的命。

【精彩书摘】下午的悲剧过后，派瑞立刻在临时记者会上被大量记者包围。他说脖子上的伤口是子弹进入处，这让媒体在最初的数小时到数天中，都假设有超过一发子弹是从正面发射。当然，这和逮捕李．哈维．奥斯华的理由完全衝突。这个年轻人在案发一个半小时之内就被逮捕，并立刻被指认为此案唯一的枪手，即便他开枪的位置是在甘迺迪总统的背后。

关于总统之死的报导和验尸报告相互矛盾，因而产生了政府企图掩饰什么的感觉。休姆斯直到第二天才打电话联络派瑞，并且听说了气管上的弹孔。对他来说，这是完成谜团拼图的最后一项资讯：背后脖子下方的弹孔、他在肺部右上方胸腔找到的瘀血、派瑞进行气切的伤口，以上三者正好连成一线，并且符合从后方开枪的弹道，跟头部的伤口一样。这代表总统是死于背后击发的两枚子弹，且只有一名枪手，不是军事政变。然而，许多人却认为年轻外科医生在总统还活着时亲眼看过伤处，他的即时证词应该比军医院在半夜秘密进行的解剖勘验，来得更加重要可信。

关于甘迺迪的枪伤，最终在亚伯拉罕．扎普鲁德（Abraham Zapruder）所拍摄的业余影片中得到解释。这都要感谢他的秘书，让他能清楚录下总统的车队，因此也录下了枪击的经过──扎普鲁德为了取得更好的视野而站在墙头，但由于他有晕眩症状，所以秘书得在录影时固定住他的脚。这段影像一直到15年后才释出，如今已眾所周知，呈现了甘迺迪总统头部的碎片飞喷到空中，而他的妻子贾姬（Jackie Kennedy）绝望的爬上移动中的车辆。比较鲜为人知的，则是影片中头部中弹前五秒钟──虽然很不明显──甘迺迪总统突然皱起眉头，并用双手抓住喉咙。大家好似都没有注意到，但当每个人都在欢呼挥手时，甘迺迪总统似乎正面临窒息。

事情的真相是这样的：头部恐怖的伤口来自第三枪；第二枪则是从背后击发，垂直贯穿声带下方的气管，这让总统无法呼救或大声喊叫，所以没有人注意到他呼吸困难。子弹接着从颈部前方穿出，打中坐在总统前方的德州州长约翰．康纳利（John Connally），使其胸口、右手腕和左腰均受伤。由于弹道相当怪异，这枚子弹因此被称为「魔术子弹」，又叫做「华伦委员会证物399号」。然而，根据扎普鲁德所摄影片中对枪击现场做的模拟重现，显示弹道其实并没有特别异常之处。在第二枪之前，枪手还有开一枪，但没打中目标，而是误伤了观眾詹姆士．塔格（James Tague）的右侧脸颊。这个声响让康纳利在车上转身，并捡起他的宽边帽；因此，第二枚子弹对他和甘迺迪所造成的伤害，确实都在同一直线上。直线的另一端甚至可以延伸到德州教科书大楼（Texas School Book Depository）敞开的六楼窗户。时至今日，仍无法肯定当时在窗口的就是李．哈维．奥斯华，抑或是枪手另有其人，因为奥斯华矢口否认犯案，并且在案发两天后就被射杀身亡。

从医学的角度来看，到底发生了什么事？两枚子弹对总统造成的生命危险有三个层面：头部的子弹摧毁了他右脑的很大一部分，但我们永远不会知道是哪一部分，因为约翰．甘迺迪的大脑就此消失了。然而，无论脑部的伤害多么恐怖，都并不一定致命。右脑的伤害可能造成左半边身体瘫痪（半身麻痹）、半身感觉迟钝、对刺激的注意力缺失（忽略症候群）或左侧视野受损（偏盲），也可能造成人格改变（额叶症候群）、无法进行简单的数学计算（算术缺陷症）、失去音乐欣赏的能力（旋律辨识障碍症），以及失去记忆（失忆症）。但说话和语言理解的能力大部分位于左脑，负责管理呼吸和意识的脑干则离得更远，因此，或许枪击案过后，甘迺迪作为人的一大部分会几乎完全消失，但他的身体可以带着枪伤继续活着。

他头部的严重失血也未必致命；只要心臟能维持血压，严重的失血就可以经由输液和输血恢復。甘迺迪总统在到院时一定还保持足够的血压，因为他仍然有脉搏，而且并未完全失去行动能力。验尸结果也显示，并没有任何预期之外的内出血。当然，我们还是很难知道，是否有办法替脑部如此大范围的伤口止血。

最立即的威胁是气管的伤口。在子弹贯穿气管到加利科插入呼吸管之间的八分钟，甘迺迪总统都没办法呼吸。血液缺氧的状态持续过久，就称为窒息。窒息会快速在身体各部位造成伤害，而最严重的就是大脑和脑干，两者在缺氧状态撑不了太久。一开始的伤害是可逆转的，伤者会失去意识昏厥；接着，当伤害变得不可逆，伤者虽然无法再恢復意识，但还是可以自主呼吸，这样的状态称为昏迷；最后，待伤害变得致命，脑干中负责意识、呼吸、血压等维繫生命运作的系统将完全终止。甘迺迪总统之所以在呼吸困难时出现怪异动作，就是因为缺氧导致脑干呼吸中枢受损。尸体解剖中显示肺部没有出现塌陷，也没有大量积血；因此，如果能早一点进行气切或插呼吸管，或许就能拯救总统的生命。如今，任何失去意识的病患在移动之前，都会先由救护车人员插呼吸管，因为每一秒都至关紧要。

美国的第35位总统死于失血过多，且情况太过严重，以至于整间创伤室的医生都束手无策；窒息也是死因之一，因为太晚进行气切。耐人寻味的是，美国的第一位总统乔治．华盛顿（George Washington）也是死于类似情况；虽然其失血过多是医生造成的，而该名医生还拒绝进行气切，让他窒息而死。

有位目击者鉅细靡遗的描述了华盛顿生命的最后时刻，他是华盛顿的私人秘书托比亚斯．里尔上校（Colonel Tobias Lear）──1799年12月13日星期五，华盛顿起床时觉得喉咙有点痛，只听他的声音沙哑，不停咳嗽。儘管前一天他才刚在雪中骑马，他这天还是在凛冽的冬日前往农园。当天晚上，他因为高烧而醒来，几乎没办法说话，还开始呼吸困难。随着吞咽逐渐困难，他变得越来越焦躁，试着用醋漱口，却马上呛到。星期六早上，他不顾妻子的强烈抗议，命令照护者替他放血，可惜病情并没有好转，于是他又召来詹姆士．奎克（James Craik）、古斯塔夫．理查．布朗（Gustavus Richard Brown）和伊莱沙．库伦．迪克（Elisha Cullen Dick）等三名医生。他们之后又为总统放了好几次血，在16个小时内几乎累积了两公升半！

华盛顿逐渐变得虚弱，连坐直的力气都没有；但如果想平顺呼吸，正坐是必要的姿势。接近夜晚时，他的呼吸越来越费力，原因或许是喉咙发炎，让会厌肿胀，几乎要堵住气管。这样的情况会让病人觉得自己随时都会窒息，是相当不妙的感受。即使如此，此刻已经失去了将近一半血量的华盛顿，却表现得相对冷静。三个医生中最年轻的迪克医生，想要进行气切来救总统的命，但奎克和布朗都认为风险太大而反对。因为失血过多而筋疲力竭，再加上喉咙感染而窒息，华盛顿最终于晚上10点过世，享年68岁。

依现在状况而言，要缓解急性呼吸问题，未必需要施行气切。大约20世纪初期，气切已经可用插管取代，将呼吸管从嘴巴插入气管。呼吸管──现代医学中大为成功的救命器材之一，是一条简单的抛弃式塑胶管，有弹性，直径约1公分，长度则是30公分。管子尾端连接一个小气球，一旦管子通过声带进入气管，气球便随之充气。这会在管子连接的呼吸器和肺部之间，形成气密状态。插管不只能缓解呼吸问题，也能在一般手术麻醉时协助呼吸；在病人气管中利用呼吸管来有效插管，已成为每项大型手术的基本条件。在极少数情况下，假如插管失败，病患面临窒息，气切仍是最后的救命法。

1963年11月22日星期五的事件（甘迺迪遇刺案），将一直与马尔康．派瑞往后的人生扯上关系。事发当时，他才成为外科医生不到两个月，而后又经歷了一段疯狂忙碌的日子──总统过世后，他立刻被召到手术室为州长康纳利动手术；过了两天，他又进到手术室，双手置于李．哈维．奥斯华的腹部，努力想止住动脉的出血。

(本文摘自 《手起刀落──外科医疗史》/大是文化)

【作者简介】

阿诺德．范德拉尔（Arnold van de Laar）

斯洛特瓦特医院（Slotervaart Hospital，位于阿姆斯特丹）的外科医生，专门从事腹腔镜手术。

他出生于荷兰（现已正名为尼德兰）的斯海尔托亨博斯镇（'s-Hertogenbosch），在比利时鲁汶大学学习医学，之后在加勒比岛屿圣马丁岛担任首席外科医生；现在与妻子及两个孩子一起住在阿姆斯特丹，每天都骑脚踏车上班。本书是他的第一本书。