住院DRGs扩大至4成 明年上路

健保点值直直落，医界频喊废除总额制度。健保迈入30年，健保署长石崇良推改革方案，下半年研议将住院诊断关联群DRGs涵盖率，从2成扩大至4成，明年上路；慢性病论人计酬bundled payment则于下半年试行，明年扩大。未来制度成熟，可望废除总额制度，避免健保如脱韁野马不断涨保费，加剧民眾负担。

健保总额自1998年起实施，至今26年，前卫生署长李明亮曾表示，总额只能作为中短期措施。对于总额退场时机，石崇良曾表示，「当DRGs的推动成熟，也许也是总额打开的时候」。

「如果不要总额的财务工具，那我们需思考，未来要用什么方式，才能让健保负担得起，而不是脱韁野马，变成财政黑洞，或不断涨保费，造成民眾的负担」。石崇良说，当医院能在个别总额下做好管理，就可谈到个案型支付，即DRGs，这是能取代总额预算的思路。美、日都没有总额制度，靠住院DRGs做财务管控。

石崇良表示，住院DRGs是在疾病复杂度作分类基础下，计算合理的资源耗用，给付的不是定值，是分布。有人年轻，用的资源少，未进入分布，就採论量计酬；耗用较多资源，跳出上限，也採论量计酬，同时可检视该医疗行为的合理性。推动DRGs之际，健保将监测3日内急诊率、14天内再住院率等指标，确保照顾品质。

为鼓励把病患照顾好，未来慢性病支付将朝向bundled payment，有人称为论人计酬或前瞻性虚拟预算，透过预测医疗费用，将一包钱交给医疗机构。此模式下，医师不只靠给药，而能拟定个人照顾计画，如健康促进、打疫苗等，且不因少看病而减少收入，是以价值为基础的给付。

石崇良说，制度成形后，「大概那一天就不需要总额」，健保能把每人、每个时间的费用算好，预算天花板将不再那么硬，能落实真正的弹性总额。至于那一天还要多久？目前暂无时间表。