心跳不再、呼吸停止曾被認定是人們對於肉身死亡的認定的一致標準。隨著近代醫學的發展,原來的死亡認定方法受到挑戰,對死亡的認定標準也變得複雜。腦死亡的概念因何而生,腦死亡立法經過了怎樣的歷程,這一觀念為何在中國和日本等國家推行緩慢?

在人類歷史上,不同的文化、民族大多都會思考什麼是死亡以及它的意義是什麼。儘管對於死亡的認識,靈魂的歸宿,不同的文化會有不同的看法,但人們對肉身死亡的認定標準是一致的:心跳不再、呼吸停止。

然而隨著近代醫學的發展,原來的死亡認定方法受到了挑戰。一方面,組織培養技術的不斷發展,使得心臟等器官在患者已經被認定死亡之後仍然能夠體外培養和存活,並最終發展為今天的器官移植技術。另外,呼吸機的發明使用,幫助患者在全腦功能喪失,自主呼吸停止之後仍能維持一段被動的呼吸和心跳。這些醫學的進步,使死亡的認定變得複雜了起來。

【死是難的:如何鑑定死亡?】

司法領域對死亡時間的認定也有更迫切的需求。上世紀五六十年代,腎移植、心臟和肝移植逐步取得了成功,此後,不斷增加的器官移植手術呼喚著死亡時間的準確認定。死後越久,移植的成功率越低,而在死亡之前進行移植,則有謀殺之嫌。除了器官移植,在一些具體的司法案件中,對死亡時間的認定也成為左右審判的關鍵。

1947年,美國的一對夫婦駕駛汽車和火車相撞,當場身亡,於是雙方親屬對夫妻的遺產展開了爭奪,後離世的一方的親屬可繼承遺產。初審,法院認定夫妻同時死亡。之後,女方辯護律師找到目擊證人,證明事故發生後,那位男性的身體先被碾壓,判斷已死,而女性的頭和身體脫離,且頸部在噴血。儘管由於程序​​方面的原因,這個案件最終沒有再審,但法院承認,正常情況下,頭已脫落,可認定為死亡,但由頸部噴血可以認定,女方當時還有心跳,還沒有死亡。

那麼,如何科學、準確地認定死亡?隨著醫學的發展,人們逐漸意識到大腦在生命中的核心​​作用。同時,腦電記錄儀的發明和使用,也使醫生能夠檢測患者的大腦功能是否完全喪失,所以腦死亡的概念被提了出來,其中討論最多的是全腦死亡這一概念,即包括大腦、小腦、腦幹在內的所有腦組織不可逆的功能喪失。

由於腦幹調節心跳、呼吸、睡眠以及進食等功能,因此腦幹的死亡將導致自發心跳和呼吸不可逆的終止,這便將全腦死亡和植物人區分了開來。 1968年,由哈佛醫學院領導的委員會制定了一個基於全腦功能喪失的死亡標準。包括喪失所有的感受和反應能力(如進食、排泄、對劇痛的反應等),完全沒有自主呼吸超過1小時,瞳孔反射消失,腦電波平直等。這個標準為後來的很多國家製定死亡標準時所參考。

【美國的腦死亡立法——廣泛共識之上的文​​化演變】

為了呼應醫療和司法實踐中對死亡時間認定的需求,在之前已有的支持腦死亡重要判例的情況下,美國統一法委員會(Uniform Law Commission,ULC)於1978年制定了《腦死亡統一法案》(Uniform Brain Death Act,UBDA)。該法案規定,包括腦幹在內的大腦功能不可逆轉的消失即視為死亡,這是死亡的法律標準,原來的心/肺死亡標準不再使用。考慮到技術手段的不斷進步,法案並未給出明確的診斷標準,而是強調腦死亡診斷必須符合客觀的醫學標準。然而,不再使用心/肺死亡標准在實踐中造成很多不必要的麻煩。因此2年之後,該委員會又制定了《統一死亡判定法案》(Determination of Death Act, UDDA),新的法案在原有的基礎上加入了心/肺死亡,使其和腦死亡並列,二者皆可作為死亡的診斷標準。

值得注意的是,在前後兩個法案的製定過程中,ULC得到了美國醫學會、美國律師協會以及醫學倫理總統委員會的支持和幫助,即UDDA法案在醫學界,法學界以及政府間取得了共識。其中,醫學倫理總統委員會在一份文件中指出,對死亡的定義是個醫學和社會問題,同時也要考慮到法律,哲學以及宗教的規範。

社會層面,從大量的器官移植手術可以反映出整個社會對於腦死亡概念以及與之相關的器官移植規則的認同。在宗教層面,由於天主教認為死亡是靈魂離開肉身,心臟不再跳動不過是個外在標誌,且聖經出現前的早期猶太教材料也不認為肉身死亡就意味著完全的死亡,因此,無論是天主教、猶太教還是新教,對於腦死亡這一概念的接受都沒有太大的障礙。同時,為了保障少部分有特殊信仰的公民的權利,一些州也有專門的立法。例如新澤西州的死亡判定法案規定,當腦死亡這一概念違背了患者的宗教信仰時,則採用心/肺死亡判定作為唯一的標準。

至此,美國的腦死亡概念得到了醫學界,法學界、政府、社會和宗教界的普遍接收和認同,美國所有的州也都以立法,判例等形式支持了《統一死亡判定法案》。

【腦死亡在日本的境遇】

雖然腦死亡概念在美國廣為接受,也得到了世界上超過90個國家和地區的支持,如芬蘭、德國、印度、韓國、中國香港等。但並非在所有的國家皆是如此,日本便是一例。1968年,日本的第一例心臟移植在北海道進行,醫生對一名溺水青年進行心臟移植,然而,此舉因為當事醫生對溺水青年的腦死亡認定存在爭議,且受體也在幾個月之後去世,當事醫生被政府控告為雙重謀殺,並最終獲刑6個月。

此後多年,日本的腦死亡認定止步不前,儘管日本醫學學會在1988年全票通過腦死亡標準,但卻遭到了日本精神疾病醫生協會以及病人權利委員會的質疑。 1992年,日本腦死亡和器官移植政府特別顧問小組起草了一份承認腦死亡的器官移植法案,但仍遭到了多個公民團體以及日本律師協會的反對。 1997年,日本終於通過了一份修訂的器官移植法案,承認了腦死亡,但這個法案其實是對社會上爭論的一個折中,例如對器官移植,必須同時獲得死者的書面同意以及家人的允許,例如對器官移植,必須同時獲得死者的書面同意以及家人的允許。因此如果一名日本醫生宣布患者需要做大器官移植,就幾乎等於宣判死刑,因為器官來源非常有限。

考慮到日本在技術、醫療、經濟上的現代化,普及這種觀念的困難之處可能更多的是文化的原因。日本文化認為死亡的發生是個過程,而非在一個具體的時間點,在這個過程中,尊重患者的身體在日本文化里具有很重要的位置。日本的例子說明,死生事大,人們對於一個新概念的接受並非理所當然,其中的複雜性值得深思;另一方面,隨著時間的推移,我們也能看到人們對腦死亡接受度的提高。

伴隨著科技的發展,很多原有的觀念都會被顛覆,死亡的認定便是一例。透過美國和日本的例子可以發現,這些新的觀念和原有的文化如何融合,不同的專業領域能否達成一致,政府、社會能否取得共識,都將決定新的觀念被接受的程度和速度。

文章來源:知識分子
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