全民健保不能倒是全民重要共識。現在許多討論大多只是集中在行政院版與衛生署版的差異,我們必須指出,即使依照衛生署版本通過,健保的財務也只能應付最近一年的收支平衡;是否以後每年還要再吵一次?我們認為目前的問題有兩個層面:短期內盡速調整費率,避免財務缺口擴大;同時必須責成立法院盡速就「二代健保」進行修法審議,以奠定健保中長期永續經營的基礎。

一般來說,健康費用的快速成長與下面這幾個因素密切相關。首先,是由於人口老化與重大傷病範圍擴大,前者在過去十年增加約七八八億元,後者則增加約七六○億元。其次,醫療產業勞力密集的特性,使得人事成本占了醫療支出中相當大的部分。第三是醫療科技的快速發展與新藥的引進,推擠了醫療費用的上升。第四,由於資本運作的邏輯進入醫療體系,醫療成為資本積累的領域。最後,則是醫療市場中由於訊息不對稱,使得醫療市場上潛在具有「供給創造需求」的可能,造成醫療上的浪費。

在上面五個因素當中,前三個因素由於是整體的社會變遷趨勢或醫療產業結構特性,是國家較難有效介入的部分。較能有效干預以抑制醫療費用成長的只剩下對於醫療資本與專業的管制。全民健保自一九九五年開辦以來,醫療支出上漲幅度大過於收入面,長此以往,勢必會面臨調整保費的需要。接下來的問題是,誰應該為醫療支出上漲負責?改革的結果是誰來埋單?

首先,必須指出的是,台灣健保在體制上採取單一保險人體制與單一支付架構,因此使得財務控制的能力相當強。其次,也因為這個制度而產生了一個最大可能的風險分擔團體。這解釋了就國際比較而言,台灣健保在達成醫療公平性以及扶助弱勢者醫療效果上表現優異的原因。不過,也因為單一保險人體制而將所有人的利益綁在一起,容易產生「集體不負責任」的結果,財務責任不易釐清。要打破這個「集體不負責任」的歸因與卸責循環,可能的方法是「透明化」。透過這些透明化的措施,保費調漲的正當性才能獲得確保。

另外,全民健保仍然內部存在著若干缺陷,而必須提到政策議程上加以改革。這些問題包括了:由於被保險人的政策參與不足導致了財務責任過度集中於政府;由於醫療資源分布的不平均導致了醫療地位的區隔;由於給付資格仍然限定以繳交保費為前提,或是對於免繳保費的審核門檻過嚴,導致了就業地位不穩定,弱勢勞工的健康權可能因無力繳交保費而被剝奪。

目前仍躺在立法院的「二代健保」改革方案,可以歸納為以下三項要點:

一、擴大現行保費費基,由薪資改依全部所得:經濟景氣時,保費費基隨著國民所得提高而自然增加;不景氣時,則避免薪資所得大幅降低。

二、收支連動調整:當年度支出(總額協商)與收入一併考量,同時決定無年度短絀問題,而每年保費調整僅為微調。

三、改善保費負擔公平性:所有保險對象不再區分為六類十四目,全民都同樣依家戶總所得(而非經常性薪資)做為計算自繳保費的基礎。政府與雇主分擔保費總額維持與現況相同,均為針對全體國民,不因不同類目而有不同補助標準。不依家戶人口計費,只除了一定所得水準以下者的基本費,仍略與考慮按戶人數。

啟動二代健保改革,短期而言是提高費率,確保目前全民健保體系的財務健全性。中期而言,是建立台灣健保制度的跨階級,連帶擴大保費的收費費基,目標則是高所得者對低所得者的所得重分配功能必須加強。長期而言,則是健保體系之間在給付與保費費率上的整合。

我們深深瞭解,二代健保不是解決所有健保問題的萬靈丹。但是,健保改革的列車必須盡速啟動。同時,這個改革不是枝節的微調,而是結構性的調整。

(呂建德為台灣社會福利學會祕書長,鄭文輝為前行政院二代健保規畫小組財務組召集人,官有垣為台灣社會福利學會理事長)

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