我住信義路,與捷運工地為伍十年。施工期間的尊民措施讓我們看得到,所以沒有抱怨,完工的願景也讓我們願意共體時艱。我們與健保為伍十七年,最近卻怨氣叢生,因為健保沒有尊民(不健康的醫療體系、違法的醫療給付),沒有愛民(不合理的就醫環境),只討好民眾(讓國人吃六倍於美國人的藥),等著健保破產。二代健保大工程不面對浪費,還吃行政院的豆腐,乘著稅改的風頭從人民身上剝皮。補充保費即使增加,可以預見公共資源照樣浪費,醫師照樣出走,護士照樣血汗,病人照樣奔波,醫院照樣像賣場,解決了甚麼?看不到願景,讓我們生氣。

台灣以集合式醫療體系為主,醫院以藥養醫,處方釋出率極低(○.四%),病人處於集中風險、多重及過度用藥的情境之中。再者,各行各業的宅經濟正在台灣蓬勃發展,只有賣場式醫療集中病人,用人民身體拚經濟,與宅經濟背道而馳,令人汗顏。醫療資源不患寡而患不均,造成會讀身體的藥師在醫院服務藥品,不會讀身體的非藥師在服務人民的身體(促銷健康食品),這種流行病學造成的藥食安全缺口,也已成為健保的包袱。

賣場式醫療是健保給付制度所使然,導正健保給付之遊戲規則才能防止以藥養醫。十年來,本人做健保用藥分析,曾以「規範健保藥品給付之遊戲規則以導向合理用藥及防止浪費」提出三個並行方案:一、智慧財產權過期藥,依等效學名藥(BE)藥價給付,可年省七十三億;二、醫院向健保局依買藥價格申報(以統一發票精神),健保依HPW公式給付,可年省二五○億;三、健保規範藥事人員每日合理調劑量,讓處方釋出,導向醫療宅經濟,可解決人口老化的社會問題。問題是,衛生署知道甚麼是對的,就是不做。

第一個方案學名藥政策,美國已落實二十七年,日本二十四年,韓國也已十二年。我國早在一九八八年公告BE學名藥與原廠藥等效,二○○五年也已公告以智財權規範學名藥;健保卻違背智慧財產保護法與公平交易法,以「逾專利保護藥」類別保護原廠藥當永遠的長子,享受高高在上的藥價,以「高單價X高市占率」的加乘效果讓健保多花冤枉錢。

第二個方案,健保局理應做藥價遊戲規則的制定者(pricing),而不是違背自由市場經濟,一個一個藥訂價(fixed price)。十年前筆者曾建議健保局,同成分同品質只訂藥價基準,給付之藥費則以HPW公式計算:藥費=藥品採購價+a%×採購價+b%×議價差-c%×(採購價-議價差)。該公式具有胡蘿蔔功能(b%×議價差),鼓勵醫院議價,讓藥價回歸自由市場;也具有棒子功能(-c%×(採購價-議價差)),醫院拿病人身體拚經濟的話,將三分傷人七分傷己。假設健保將a/b/c參數設為十%/二十%/十%,健保最高給付額的前一百個藥品計算下來,二○○二年可省一三○億(藥品給付總額之十四%)。筆者以二○一一年的資料精算,推估可年省三百億(藥品給付總額之二五%)。導向合理用藥之後,為再次就醫所節省的健保費用將更為可觀。

第三個方案可導向醫療的宅經濟。一九八八年,日本二代健保為消彌醫院以藥養醫,制定藥師合理調劑量之給付(四十張/天),為消彌門前藥局吃健保,規定藥局來自同一醫院所之處方籤每天不得大於七○%。醫院因無利潤,乾脆釋出處方。二十四年來,釋出處方率五十七%,成功建立藥事照護的宅經濟,成為OECD國家每千人口藥師數最高的國家(一.三五藥師),成為迎接老人化社會分散服務分散風險的標竿。反觀台灣,醫院處方釋出率只有○.四一%,藥師每天調劑數百張處方,醫療品質遠遠落後於經濟體系出了問題的西班牙、日本。

政府粗暴的用行政力量強迫徵收補充健保費,但以病人身體拚醫療經濟的態勢將依舊。民眾乖乖交保費,被迫到醫院才拿得到藥的態勢也將依舊。筆者認為健保不只是財務議題,背後的人權(用病人身體拚經濟)、生存權(藥品取得障礙)及公平交易(知識不對等的交易中保障病人安全的程序正義),更是大家要關注的議題。(作者為台北醫學大學藥學院教授暨消基會健保委員)

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