保險局傾向明年起所有實支實付醫療險,回歸單據正本理賠,以符合保險「損害填補」的精神,但壽險業者認為爭議較大,且恐造成消費者誤解,希望維持現狀,從核保方面去控管即可。

所謂實支實付醫療險即是保戶醫療費用多少,憑單據申請理賠,與依住院天數日額給付的日額醫療險明顯區隔;在民國95年10月時因為民眾反應如學保、團保等都要正本理賠,申請實支實付醫療險時常有爭議,保險局即開放單據副本也可申請理賠,且變更理賠單據後,費率不調整。

當時有規定,只要保戶告知已有實支實付醫療險後,保險公司仍願意承保新的實支實付醫療險,及同一家公司同一保戶的第二張實支實付醫療險,公司都不能拒絕副本理賠。

但有二家原本是外商後轉為本土的大型壽險公司,因為早年業務員建議保戶多規劃第二張以上實支實付醫療險,公司理賠壓力大,於是建議保險局恢復正本理賠,且要「溯及既往」,即有舊有保單,含保證續保等一年期醫療險都要適用,保險局也認為正本理賠才符合保險原理,要求壽險公會檢討。

壽險公會本周已將配套等報到保險局,保險局21日表示,原則上不溯及既往,即含未保證續保的短年期醫療險附約;但相關配套仍必須再跟業者討論後,才會確定上路的時間。

壽險業者表示,既然不溯及既往,且只是二家公司主張,是否就不要更動副本理賠規定,否則可能引起消費者反彈及違反公平交易法疑慮。壽險業者也建議,可改由各保險公司在核保時嚴格把關,不再再多接受第二張實支實付型醫療險,避免有保戶生病透過副本單據申請多張保單理賠,反而能賺取額外理賠金。

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