不久前財政部公布了去年稅收統計,原先被設定為長照重要財源的遺贈稅和菸稅,都比預估的收入低,兩者合計少了約每年180億元,讓各界對長照能否有穩定資金來源的問題起了更多的擔憂。

去年5月政府提高了遺贈稅,預估調高稅率所增加的淨收入將有每年63億可作為長照財源,但到去年底實際只增加了2億,接著去年6月調升菸稅,預估每年可新增233億的稅收,但半年下來只增加56億,雙雙出現不足。

另一則與此幾乎同時露出的新聞,則凸顯了長照另外一個相反方向的問題:即使有錢,地方政府也沒辦法花完。根據報導,高雄市去年編列長照補助繳回5.5億元給中央,執行率為63%。全國來看,地方政府編列來自中央的補助共79億元,但繳回28億元,執行率也僅6成5。

地方政府是長照的實際執行機構,為何眾多地方政府在向中央政府要補助時很大聲,但等到預算實際下來後,又執行不足?如果這個問題不能解決,就算長照財源有了著落,一樣達不到長照政策的原始目標。

預算執行不足的原因不可能是由於民眾的需求不足。我國老年人口從民國100年起就急劇增加,而且在去年已經超過幼年人口。六都中的台北市老年人口達到近17%,非都會區則以嘉義縣接近19%為最多,而且還在升高中。家庭對於照顧長者有急迫的需求,不可能不需要長照服務。

問題的本源應當出在補助的方向和本國人力的不足,而這兩者都有其源遠流長的歷史,有其各自的理念基礎。明言之,從早期長照十年計畫的編訂,一直到現在的長照2.0,都承繼了兩個重要的理念,一是落實在宅及社區老化,二是限定補助本國長照人力。

這兩個理念或理想都沒有不對。在宅老化最符合老人尊嚴,社區老化則最符合老人對地方熟悉度的需求。例如荷蘭的博祖克(Buurtzorg)立下了歐洲居家服務創新的模範;從舊金山華人區開始的老人全包式照護計畫(Program of All-inclusive Care for the Elderly)則在美國寫下了社區照顧新模式的里程碑。

把這些觀念運用到我國,再正確也不過了。歐美過去高度依賴機構照顧,現在開始轉向調整。我們承繼的傳統價值本來就是在家老化,而對機構有排斥。推動在宅老化,輔以日照等社區照顧,符合民情也符合文化。

問題在於,老化、失能和失智是一個連續而長期的過程。對於大多數老者而言,最後或長或短還是會達到非機構不足以照顧的歷程。目前長照2.0只限於居家和社區照顧補助,到了不得不住機構時,反而得不到補助,而必須仰賴其他方法,如低收入補助、健保給付和其他社福補助。在多數狀況,這些補助占機構費用的比例都很有限,絕大多數家庭必須自力負擔每月約3到6萬元的費用。

居家和社區照顧都重要,機構照顧則是晚期階段不得不採取的措施,而且可能是最迫切需求的所在。未來檢討政策時,要不要把機構照顧列為補助的型態之一,應當認真考慮。尤其在財源和人力都不足的情況下,是否甚至應當考慮優先補助有最迫切需求的機構收容者8萬餘人,把資源用在刀口上?

第二個理念,長照限定於補助本國人力,出發點也一樣好、一樣正確。但是,擺在我們眼前的殘酷現實是,目前在台外籍看護工(包含機構聘用)超過25萬人,但實際投入長照(包含機構聘用)的國籍照顧服務員只有2萬多人,其中實際從事居家服務的至少還要打對折,不成比例。居家照顧的實際主力是外勞,接近7成,以及家人,約占2成,此二者均非長照補助的對象。

多數家庭不是不想由國籍人員來照顧長者,但在絕大多數狀況下是不可能長住或太貴,不合需求,最後不得不求助於外勞。未來檢討政策時,要不要考慮現實狀況,對外勞不是視而不見,「假裝不存在」,而是認真看待外勞的付出和貢獻。是不是至少把外勞服務的優質化,例如增加其專業訓練,也列為補助的型態之一,政府似乎應當認真思考。

理想固好,現實也必須兼顧。長照需要更多的可靠財源,需要鼓勵更多國籍人力的參與,但是也需要敞開胸襟,勇敢面對國人的實際需求。機構收容者和外籍家庭看護的優質化,應當要納入長照政策規畫的版圖。

(作者為台北醫學大學經濟學講座教授)

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