貧窮、財富分配不均、教育落差、快速城市化及人口老化,都是導致文明病發生與惡化因素,尤其貧窮人口和社經處境脆弱者,承受重負。文明病係指非傳染病或慢性病,譬如肥胖、菸酒過度使用之不健康行為、空汙引發之相關疾病、癌症、新陳代謝與血管疾病等。余紀忠文教基金會與健康永續教育基金會共同策劃,檢視當前面臨的問題並尋求改善方法。

余範英(余紀忠文教基金會董事長)
余範英(余紀忠文教基金會董事長)

余範英(余紀忠文教基金會董事長)

時報傳統旨在與時俱進的關注民生、反映民意、執力民主政治的演進,余紀忠文教基金會追隨其精神與目標,不斷「撈過界」,找應做的事。本座談會與邱淑媞前署長共同策劃,她始終關切公衛和健康在全球化下的永續發展。近年合作推動高齡系列座談,探究面對快速人口老化應有的觀念及做法、稅收保險機制與銀色經濟,去年又與新北市合辦經驗論壇,探討偏鄉、都市面對高齡照顧的困境和經驗。

全民健保時代醫療使用頻繁,但並非與健康改善畫上等號。因應「老化、少子海嘯來臨」未見有目標、有步驟性的整合,醫療服務所提供的資訊如何運用,過程中如何減低資源浪費,需從人口結構和資源配置思考,不斷精進。

有見快速老化與城鄉落差,文明病顯然成為社會負擔。肥胖、菸酒使用過度、空汙造成的併發症,還有癌症、新陳代謝等病徵頻傳。今匯聚長期關心且有行動力的專家學者、公部門、民間團體對談,希望不再只是空話而能做出改變。

邱淑媞
邱淑媞

文明病的起因 就是不夠文明

邱淑媞(前衛福部國民健康署署長、健康永續教育基金會董事長)

今天要談文明病治理的「典範轉移」,為什麼需要從過去臨床的、個人的路線,走向系統的、全社會的政策路線,這要從造成文明病的因素與不同策略的效果到底是什麼?哪些因素影響健康?在防治上的挑戰與典範轉移的需要為何?

慢性病即是「生活型態病」

過去幾十年,人口高齡化,而疾病威脅的變遷也從傳染病走向非傳染病。傳染病指由病毒、細菌等所引起、可傳播的疾病,隨著環境衛生與醫藥進步受到控制,取而代之的是非傳染病。但最近也有人提出此名詞不妥,非傳染病也可能傳染、擴散,只是不透過細菌病毒而透過別的媒介。一般稱為慢性病,歐洲、日本也稱為生活型態病、文明病。

該如何防治? 數十年來,很多人相信生活型態是個人行為,應該被尊重,防治上就認為是透過衛教,宣導抽菸喝酒有害健康、少吃多動就不會胖,結果,健康問題隨著生活條件進步、教育普及竟持續擴散,看起來不太有效。看到疾病跟著工商發展而增加,在治理上卻採取衛教、認為是個人的事,沒有深思應對於工商發展的治理,可見文明病這名詞不太對,真正問題是我們「不夠文明」。

2011年戰後嬰兒潮邁入65歲,聯合國召開非傳染病防治高峰會,是第二次用健康議題開高峰會(第一次是討論愛滋病),把非傳染病、文明病或慢性病,拉到全球治理的高度探討,而非僅衛生部門層級。當時全球63%死於非傳染病,提出四大危險因子與四大非傳染病,四大非傳染病是心血管疾病 (心臟病、中風)、糖尿病、癌症,與慢性呼吸道疾病,其共同危險因子,就是菸、酒、不健康飲食和缺乏運動。近年把心理疾病納入,危險因子加了空汙,變成5X5,去年最新數據已增加到70%死於非傳染病。世界衛生組織訂出2025年之前將四大非傳染病過早(30-70歲)死亡率減少25%,聯合國永續發展目標則承諾到2030年要減少三分之一。然而,情況如何呢? 去年發佈2018世界各國非傳染病防治進展,肥胖問題在全世界,包括高、中、低收入國家,都持續往上衝,包括非洲也不落人後。吸菸率因有「世界衛生組織菸草控制框架公約」,高、中、低收入國家平均值持續下降;以日本和愛爾蘭為例,控菸都達標甚至超前,但肥胖問題則是落後甚至嚴重失控。

台灣呢,成人體重過重或肥胖比率雖比歐美好一些,但在東亞國家是最胖的,高達一半男性、三分之一女性、四分之一兒童過重或肥胖,兒童過重比率甚至超過很多西方國家。吸菸方面,雖然二手菸控制不錯,但男性吸菸率卻嚴重過高,在OECD國家(36個市場經濟國家組成的政府間國際組織)位居第七高,甚至高達美國兩倍。因此,不論台灣或全球,都有必要嚴肅檢視防治策略,這包括對文明病擴散原因的瞭解,是否真的可以只當作個人行為因素處理?

人在江湖,身不由己—不健康未必出於個人選擇

國際提出四大類健康決定因子-社會、環境、經濟與政治,從系統與結構面探討影響造成文明病發生與死亡的根本原因:

社會決定因子是非常強烈的影響因素。以台灣的肥胖率分佈的城鄉差距來看,新北比台北高,原屬台南縣的地區比台南市高,高山青澗水藍的花東,成人肥胖率更是全台之冠,嘉義縣則是兒童肥胖率第一高,生產蔬果、稻米的地方,肥胖情況竟然比較嚴重,它生產的健康農作讓有錢的城市買去了,住在這些地區的是經濟較弱勢的農民、原住民,也可見肥胖早已不再是富貴病;若從教育程度看,肥胖與運動不足也都是教育程度低的民眾情況比較嚴重。

刺胳針醫學期刊登過一篇全球性分析,將三高與四大危險因子的影響都納入考慮加以控制後,社會階層本身對於死亡仍是一個獨立預測因子,也就是即使你都沒有任何所謂不良的生活習慣,低社經階層者壽命還是少2年,這程度比酒精、肥胖或高血壓的效應還大;而低社經階層的人還常合併有這些危險因子,加起來總折壽程度更是非常驚人。

環境,像是空汙、飲食環境,對文明病也影響很大。台灣在肉品、油脂這些不宜吃太多的食物供應比亞洲其他國家高,但人均蔬果供應卻降到比他國低,就算宣導多吃蔬果,但不一定買得到。速食店林立、份量超大,造就了令人發胖的致胖環境,同時又有「食物沙漠」的剝奪現象存在--美國巴爾的摩的分析發現,黑人為主的社區或收入較低的社區,擁有大型超商(美國人主要購買蔬果處)的比率最低、健康飲食的供應比率最低。環境影響食物取得的難易,而且低社經者又較易處在較差的環境中。

禍不單行,弱者益弱

更糟的是,像魚、水果、蔬菜等高營養、低熱量的食物,價格卻較高,也難怪貧窮社區沒供應,因為人們買不起,而不健康的塗油、糖、餅乾等,熱量高、價格卻較低,收入較低的家庭吃多了,肥胖上身卻沒營養。在相對價格的長期趨勢上,也是新鮮蔬果價格上揚,而啤酒、奶油、飲料走低,這就是營養的經濟決定因子,價格使不健康的食物比健康食物更買得起,而且對窮人效果更明顯。經濟決定因子還包括商業決定因子,就是企業為了行銷產品所採取的策略或作為,像是各種誘人的廣告、折價或加大份量、廣設分店、網購等。所謂生活型態,並不只是行為,不論吸菸、飲酒、不健康飲食、黏3C不運動,都還涉及到相關產品的購買,這些產品甚至還被發現會成癮! 隨著大型國際廠商崛起、全球擴張,加上國際自由貿易協定的簽署,不僅有龐大供應鏈、減稅優惠、強勢促銷,更有政治遊說、企業社會責任的包裝與贊助等,加深對消費環境、居民健康與政治決策的衝擊,而最容易受到這些促銷、廣告的不當影響的,又以兒童、勞工、女性、弱勢族群等居於社經因子上不利位置的人較嚴重,這又加深了健康不平等。所以,環境決定因子與經濟/商業決定因子對文明病的影響,經常與社會決定因子糾葛再一起,所以就產生疾病的群聚現象,禍不單行。這告訴我們,所謂的健康,是一種生態問題,受到結構性因素的影響,人在江湖,身不由己,不是自己不想健康,而是外在情勢造成人群集體的不健康,弱勢者尤甚。加上文明病的危害很慢,猶如溫水煮青蛙,不論個人或社會都不亦警覺,而做不健康的事,像甜食、菸酒、黏網路卻使人成癮、感到快樂,上游因素不解決,僅用衛教、冀望個人能即知即行,或用醫療在下游一個一個救,都不足以力挽狂瀾。

上醫醫社會,重在風行草偃

應當如何防治文明病? 新英格蘭醫學期刊在2015針對不同作法的效果從最大到最弱排列,並列出該策略下個人改變所需費力程度。衛教諮商與臨床服務是排在最需要靠個人費力、但效果也最弱的前兩名,而個人最不需費力、效果最全面的,則是針對社會決定因子努力,讓人民均富、改善教育落差;再來呢,是讓健康選擇成為自然而然的行為,例如政策上禁賣反式脂肪,那麼個人無須學會辨識、也不需衛教,就自然而然不會吃到反式脂肪,完全不費力。再來是像以立法或政策進行的較長遠的保護措施,例如不戴安全帽會罰款,而且查很勤,那人們就趕快買安全帽。所以應從上游與社會生態做起,創造使人容易健康的條件;但,立法、推行政策這種幫助民眾不費力就健康的事,對政治人物與官員來說,卻是最費力的,困難度大,關卡就在這裡。今(2019)年新英格蘭醫學期刊登出「超越輕推(Beyond Nudges)」一文,指出想有效改善大眾健康,需要更斷然的措施,而不能只採苦口婆心、溫和漸進的輕推策略,後者效果差、緩不濟急;至於效果由強至弱的做法包括: 移除不健康的選項;限制不健康的選擇或是讓該選擇變複雜;用金錢誘因引導至好的選擇;用社會誘因,像是公布優良廠商,讓大家去選擇等等;最弱的,是提供資訊(衛教),這只比甚麼都沒做、只監測數據好些。

以菸害防制的成功經驗來看,美國的吸菸率,在菸品開始大量行銷後就快速上升,直到第一份菸害防制白皮書發表,成為分水嶺,此後吸菸率應隨幾個重大政策,就一波又一波的下降。照理說,整個人口在一個成癮性行為的盛行率要改變,應該非常困難、費時非常久,但,沒有,施行了對的政策,就風行草偃,吸菸率緊隨政策、很快下降。所以,什麼叫文明? 人類隨著菸草販賣而流行吸菸,這不能叫文明;懂得對傷害大的商品進行有效防制,保護健康、不受其害,這才是真正的邁入文明。

商業決定因子是造就文明病的推波助瀾主力,以此來看,就是應該針對商業手法,提出相對應的對策。業者為促銷常故意降價,價格影響消費,我們呢,就透過稅捐手段提高其價格,並把稅捐收入拿來作好事;廣告太誘人、太誤導,就採取管制手段,管制廣告;或者,將垃圾食物移出校園、不能在學校販賣,讓學童不容易看到、買到;以及在學校餐廳提供健康食物,方面就近取得等。校園方面,教育部推動健康促進學校、為學生營造健康的好江湖,做得非常認真。

藉由良好治理,邁向真正文明

聯合國在2011年已率全球各國領袖發表文明病防治政治宣言,世界衛生組織也整理了一套經科學證明最具成本效益的錦囊妙計清單,供各國參採,花更少錢、可以救更多人、賺回生產力,看來不錯,但,去年聯合國大會做進度追蹤,卻顯示進展緩慢,很多國家並沒有採行這些有效的立法、管制與預算投入等政策措施;也就是問題出在執行。文明病防治需要在所有政策融入健康,採取全政府、全社會、跨部門的行動,這需要政治意志、承諾、能力與行動,需要政府最高層的帶領,這就是健康的政治決定因子。但政治作為,不僅受到技術與操作能力所影響,更有政策慣性 (不決策、不作為、不改變)與來自經濟、商業利益、市場因素的影響。大型跨國業者對政治的捐款與公共事務的贊助,干擾攤瘓了管制性政策的產出,若在此同時,大眾與公民社會對改變的要求或壓力不足、欠缺擔責機制,沒有改變的壓力,防治就停滯不前。

對於政治人物最擔心的經濟、商業利益、市場因素,一方面需要透過社會倡議、公民動員,來促進良性的政治決策與行動,另一方面,也可以在發展管制性措施的同時,將經濟發展的引擎導向到促進販賣健康(與環保)的經濟活動,也就是從過去拚經濟卻犧牲人類健康與地球環保,轉為在政策上鼓勵販賣有益健康與環保的產品和技術,讓經濟發展與健康環保互利,真正邁入文明。

在公民動員方面,台灣在民國100年到104年,曾針對肥胖問題發動全面動員,每年號召70萬人一同減重110萬公斤,平均每位參加者減掉1.6公斤,同時期全民運動比率提高65%,兒童青少年肥胖比率也下降了,更在這樣的風潮之下,順利通過幾項重要法案,包括禁止對兒童做垃圾食品廣告、促銷,也立法停用人工反式脂肪,同時要求包裝食品與現做飲料標示含糖量。

治本之道在建立經濟、健康與環保的善循環

在重導經濟發展引擎方面,以和心血管疾病及癌症有關的紅肉為例,土地用於大量畜牧,加重溫室氣體排放與地球暖化,肉品生產超過人體需要、大量促銷,造成攝取過量,增加肥胖、心血管、癌症等文明病、增加健保負擔,低社經階層者受害尤深,是一個惡性循環;但,若提倡健康蔬食,減少攝取及生產紅肉,將土地用來種植更多蔬果雜糧,對氣候變遷、對蔬果價格,對社經階層低者的健康都有助益,這就建立了善循環。聯合國8月初剛發佈一份氣候變遷與土地的特別報告,提出過多的紅肉生產,造成地球暖化與土地傷害,因此提倡蔬食救地球。像這樣,把文明病防治、人類健康與永續發展結合,這是長遠治本的永續發展策略。這些課題不論哪個黨執政,同樣會面臨,且涉及跨部門合作,需從政府最高層的決策做出改變,才能有所成效。

江東亮
江東亮

文明病的社會決定因子與因應之道

江東亮(臺灣大學公共衛生學院健康政策與管理研究所教授)

追究文明病的成因與分佈

身體健康是追求更多人生目標的本錢,否則都是空想。1995年時製作一張臺灣死亡率地圖,坐飛機從臺北到臺東只要一小時,但死亡率竟從臺北千分之4.1翻倍到8.2。那年是全民健保實施的第一年,我也是規劃全民健保的其中一人,很希望全民健保實施後,健康不平等差距會縮小。

比較1996年及2015年臺灣平均壽命,花東死亡率最高、平均壽命最短,健保經過20年到2015年時,臺北與臺東的差距從14%縮小至11%,差距仍大,顯然健保貢獻有限,有保險沒醫生是沒用的。20年間醫師人力差距縮小,臺北與臺東從差3倍變成2.7倍,但死亡差距並沒有下降很多。全民健保實施以來,對國人健康「有貢獻但有限」,有些地區醫師人力不足,有些病醫師愛莫能助,正所謂「病已成而後藥之,譬猶可而穿井、鬥而鑄兵」,文明病起因複雜,治療只是延續時間,事實上沒有痊癒,主要得靠個人努力,以及社會環境及制度的改善!

社經地位、教育程度差距致健康不平等

醫療可避免死亡的疾病,現在只剩13%,100位死亡人口中,意外、外傷、中毒佔21%,只有13位可靠醫療救回。再則心臟病有個心臟冠狀動脈繞道手術,患者多是經濟程度差的比例高,但能做手術者是經濟程度高者多,做完手術後,發現於一年內死亡率,社經地位差的地位高的六倍,醫療是否有用?原因何在?社經地位的差別。根據臺灣資料指出,家庭社經地位越高的死亡率越低,相差7、80%,教育程度大專以上的家庭與小學以下的差距達91%,靠醫療無法改變這種命運!對社經弱勢的人來說,生命既不是操縱在自己手中,也不是操縱在醫生手裡,而是社會體系層層影響的結果。健康狀況與行為,受生活條件影響,而生活條件與個人社經地位相關,解決需往上游追溯。健康不平等現象是社會產物而非個人選擇,消除不平等不但需改革全民健保、提倡健康生活方式,更要力爭上游改變大環境。

看看各縣市家庭可支配所得平均,從1995到2015年,窮的縣市仍然窮,臺北依然是天龍國。1994年廣設高中大學前,大學畢業生95%可找到好工作,教育改革後大學生普遍,但找到好工作的機會反而呈現明顯差距。在工資上,每年人均GDP都成長,但平均工資自1995年後趨勢緩慢,跟不上GDP成長腳步,富者愈富但窮者找不到工作、領低薪,貧富差距對健康的影響可想而知。改變現實世界固然難,至少應思考從下一代開始,給下一代平等的起點。

全方位改善公衛體系 因應新型態文明疾病

吳肖琪
吳肖琪

吳肖琪(國立陽明大學衛生福利研究所教授)

民國67年世界衛生組織阿拉木圖全民健康(Health for All)宣言提出應重視基層健康照護,挑戰在有限資源下為人民健康做最大努力;其後並呼籲要達到全民健康,只有衛生部門要努力是不夠的,亦須行政院各部會共同努力包括改善自然環境、安全食品與營養標示、交通運輸、公園綠地、運動娛樂設施、商業廣告等等才能達成。衛生福利部下有國民健康署、心理健康與口腔健康司、疾病管制署、長照司、醫事司、中央健康保險署等單位負責人民的身心健康促進、早期診斷早期治療、積極復健與長期照顧等,在地方政府有衛生局和社會局,到鄉鎮市區層級有衛生所和公所,越到偏鄉人力越少,但偏鄉面對快速高齡社會的衝擊更大;衛生所公衛護理人力等之編制嚴重不足,理論上應是一個護理人員照顧5千位民眾,現在是一個公衛護理人員要照顧8千位民眾,更多地方是要照顧到1.2萬位民眾,偏鄉衛生所人力少於10人要照顧全鄉,要推動四癌篩檢、心理健康、自殺防治等工作;政策上應盡快增強偏鄉衛生所之人力、空間與功能。

政府應更重視前端預防、進駐專業人力、提升健康素養

目前台灣一年有16萬餘人死亡,77%死於十大死因,十大死因不是癌症就是非傳染病,第一名癌症即佔了28%,非傳染病非死前才會得,代表死亡前是罹患慢性病,且很可能是多重慢性病。台灣健保一年醫療費用高達七千多億元,長照為幾百億元的預算,但政府對於前端公共衛生預防投入經費極有限;且公衛人才因尚未有公共衛生師的立法,較難進入政府體系為民眾的初段預防努力。非傳染性疾病與生活習慣、運動、飲食有關,更多疾病源自菸、酒、檳、及糖。全民健康素養之推廣,衛生教育的推廣,不僅須借重教育體系,也要政府重視初段預防,讓民眾對健康充權,才有辦法發揮公民力量,進而由下而上,要求政府、廠商配合我們所期待的健康方向努力。

肥胖與健康吃、聰明運動有關,我們鼓勵民眾要會算卡路里、用健康飲食餐盤、吃八分飽、避免過油、過甜、口味過重或過多澱粉飲食;對於習慣喝含糖飲料之民眾,要注意糖是造成肥胖進而有高血壓、高血糖、高血脂三高疾病的根源之一,應提醒民眾一杯珍奶含糖量驚人,熱量相當於排骨便當,要避免過量攝取糖份,若無法戒糖至少做到減糖;我們希望販售的商品採小包裝、餐飲販售採適量餐,不要讓民眾不小心吃到過量。在運動方面,可透過政府鼓勵民眾從事不同種類的運動,鼓勵廠商投入健身中心、計步手環、運動遊戲等相關健康產業的開發與販售,以利營造運動之環境與氛圍。

健康資訊E化 健康存摺可遠端替長輩把關

健康存摺是中央健康保險署近年發展很好的APP功能,讓個人可以從雲端下載健康存摺APP,可以查詢過去三年門住診就醫紀錄、檢驗、影像、癌篩何時應再檢查、以及過去半年的用藥資料等;更可在父母同意下遠端連線檢視父母的健康資料,讓大家更關心自己與家人的健康,做到健康永續,健保永續。

高齡社會需要更積極推動友善環境

在路上看到外籍看護工推著失能長者坐輪椅外出時,我會努力向老人家與外籍看護工打招呼、微笑、點頭、或說:「你很棒!」,我希望這種作法能夠推廣成為高齡友善社會的風氣,社會需要人與人之間更多心理支持,需要鼓勵失能者願意走出門、達到民眾身、心、社會都更健康。你我的用心參與,會讓民眾帶來更好的生活、生命與幸福。

身心健康下的社會與農村發展契機

林盛豐
林盛豐

林盛豐(監察委員、實踐大學建築系客座教授)

環境永續下的農村與大自然

世界衛生組織對健康的定義為:「身體、心理、社會三方面的完滿狀態」。身體健康與心靈及環境密不可分,尤其現代人壓力大,精神疾病屢上身,心理因素著實牽動生理健康,需適時抒發並多親近大自然,釋放壓力、排除焦慮。臺灣農村在錯誤發展路數下步向凋零,主要資源灌注在城市地區,經濟發展亦以城市為基地,專業經驗集中在開發或發展區,長期忽視農村導致產業凋零、人口外流老化,全民健保推行至農村也有服務不足等問題,與WTO衝擊、農業凋零、產銷失調、農地破碎、食安危機、人口老化等問題都有關。農耕生活與大自然形成永續和諧關係,地理景觀可昇華心靈、開闊視野,是都市繁忙的慰藉,也提升心理健康,且因農事勞動能強健體魄,生產自然農作更是守護民眾食安的第一線,涉及民眾飲食健康。

觀察並細述農村發展契機

農村治理存在結構性問題,許多政治人物對農村的想像就是複製都市開發模式,希望擴大都市計畫、炒高土地價格。臺灣國土由國保、農業、都市與海洋四大區域構成,過去把農村發展成城市,把生態敏感區發展成農業區,若不即時反思,將毀滅美麗島嶼,農村並非都市開發的預備用地,也不是容納都市鄰避設施的垃圾桶,而是健全國家永續發展不可或缺之地。臺灣農村佈滿農舍,這是不對的。社會上出現對盲目開發的反思,永續發展、生態保育觀念逐漸被大眾接受,過去數十年,農村地區以社區營造方式創造一些成功案例,仍需更大視野、更多研究和論述。

稻米耕作衍生出米食文化,因應節氣時序與民俗信仰衍生歷史悠久的祭典,豐富農村生活內涵,應視為珍貴文化資產保護振興,灌溉水路是農村命脈,空間紋理與生活融合,形成的美學慢慢被重視。因都市化而庸俗,以及濫墾擴建是景觀崩壞原因,農村地區社區營造已有數十載歷史,社造組織關照面向不僅在自身社區,也對農村發展的宏觀策略具有永續發展視野。農村慢活生活型態逐漸吸引高學歷新農民,亦帶入有機農業、文化創意、餐飲美食、健康醫療、空間地景等改變。

臺灣邁向先進國家的關鍵是優先建設農村及二三線城市,經營農村需景觀、生態、農業及相關產業等多部門努力,推動社區營造、農村再造計畫,同時實踐土地及建管治理。以國土法為上位計畫的縣市國土計畫,應在農村層級展開空間規劃,重新檢視鄉村公共設施、老幼照顧、醫療及教育資源、政府服務據點等比例與項目。我們應提出新農村運動:對食安及健康的重視、對休閒及慢活的重視對生態及景觀的重視、對農村生活型態的憧憬。

Nudge、財稅、政策手段改善健康福祉

朱雲鵬
朱雲鵬

朱雲鵬(臺北醫學大學管理學院講座教授)

微調與大調並行

「Nudge」是微調的意思,用環境的改變使行為有所調整,結果完全不同。過去文獻中已有談論Nudge案例,譬如有位學者對公司吸菸員工做隨機對照實驗,實驗組若六個月不抽菸,公司給250美元,一年都不抽就給400美元,對照組則沒獎金,結果實驗組戒菸成功率比對照組高三倍,且許多都戒超過一年以上。另個案例針對學校營養午餐,美國學校午餐是排隊領取自助餐,校方做簡單改變,實驗組將不健康食品放後方,學生先看到、易拿取的是較健康的,結果攝取健康食物比率增加,微調就是透過這種小改變達到效果。

但有時微調不夠,必須用租稅政策來做「大調」。例如86年9月菸害防制法實施後開始有菸捐(菸品健康福利捐),邱署長任內又調漲20塊菸稅。現在台灣吸菸人口比率與79年比差別大,當時男性吸菸比率是59.4%,現在23.4%,證明菸稅、菸捐有效。但看國高中生吸菸率,國中生100年時有10.5%、高中職20.3%學生吸菸(三十天內吸一兩口也算),一旦此時期養成習慣,這輩子就不易改變,菸商因先進國家販售利潤減少而轉賣至新興國家,優先促銷對象就是青少年。

修正法令 食品課稅 改變配方

針對法令、政策,建議要有革命性轉變來做「大調」。第一個大調建議,是對含糖及含人工甘味劑飲料課稅,超過一定成分比例就課,像賓夕法尼亞州實施每盎司課1.5 分稅,結果銷售額減少13億美金。第二個大調建議,是對高熱量、高脂、高糖、高鹽零食課稅。平時買不到低鈉低糖零食,我只能吃無糖早餐玉米片當作零食。在匈牙利就實行所有含糖含鹽超過定量零食,包括飲料、糖果餅乾都課4%稅,此規範使業者改變配方,生產更多健康零食。

暑假我到中央大學郵局寄信,郵局在宿舍一樓,地下室是學生餐廳,暑假餐廳大多休息,留校生想在宿舍餐廳吃飯的唯一選擇是漢堡店,較健康只有米漢堡但缺貨。想起留美日子,學校自助餐沒營業時,天天都吃漢堡、薯條,並不健康。這就引發我的第三個大調建議:對高熱量、高脂速食食品課稅。印度喀拉拉邦已實行,連鎖速食店、披薩店都課14.5%稅。長期不健康飲食最後由誰背負責任?是國家也是個人,能夠繳健保費的人越來越少但不健康使用者驟增,將危害健保體系,健康與國家治理環環相扣亟需省思。

人口負成長來臨 正視醫療資源配置

楊惠君
楊惠君

楊惠君(報導者副總編輯、資深記者)

臺灣正面臨不生、不婚窘境

報導者最新報導指出,現在年輕人不太談戀愛了,不生、不婚情況下無論推疾病預防或健康促進都難實現。1951年臺灣生育率7是世界最高,2003年後降到1點多,再也沒有超過2,從世界最高直落最低。今年人口成長來到死亡交差點,上半年出生孩子8萬初,但死亡人數8.8萬,人口負成長從此刻開始。去年做兒童死亡率調查,發現一天約五位孩童死亡。2005至2016年,臺灣與OECD國家相比,19歲以下人民死亡率都位居世界前10%至20%,以全年齡來看也處高死亡率範疇。WHO千禧年目標是降低兒童死亡率,全世界在1990到2015年這25年中,5歲以下兒童死亡率平均下降54%,先進國家降6成,臺灣下降51%低於世界平均。

醫療資源差距及醫師科別分布不均的考驗

明年是全民健保實施滿25年,我國孕婦產前有10次免費健檢,7歲以下兒童有7次免費健檢,照顧應算不錯,臺灣兒童醫療成就佳,更是技術、訓練輸出國,也提供落後國家醫療輔助,當今醫療連4、500克早產兒也有機會救回,尖端醫療非常先進,但平均死亡率卻不盡理想。兒科醫師科別分布不均,急重症這科沒人想走進,另外問題是城鄉醫療資源差距大,醫院處理急症能力相差甚遠。

臺灣孩童急難、救難教育不足,以日本為例,從孩子出生起就教導人生定會碰到災難,重視CPR及災難教育,國中小、高中都學習災難急救訓練,先能保護自己進而在緊急狀況發揮救助力量,我國將此能力放在高中課綱,北市曾提出改在國小高年級先有簡單訓練,但教育部認為課綱太多作罷。衛福部去年推出兒童健康白皮書,問題仍指資源需投在不足的地區才能拉近差距,若沒有及早照顧,弱勢孩童長大又成為早產或是文明病高危險群,未來將花費更多醫療及社會成本,政策制定需趕上社會變化。

與聯合國永續接軌 加強素養 把關健康

范巽綠(教育部政務次長)

WHO定義健康為身體上、精神上的完滿並有良好適應力,並非僅僅無疾病或衰弱狀態。學生的健康照顧是教育部重要職責,亦需跨部會合作。臺灣學校健康教育的理念與推動重點都儘可能跟國際接軌,WHO提出健康促進學校六大範疇,包括學校衛生政策、物質環境、社會環境、社區關係、個人健康技能及健康服務。

范巽綠
范巽綠

教育部2004年推行「健康促進學校計畫」,一開始有48所學校試辦,2008年全國高中以下學校全部實施,2012年大專校院加入,爾後擴及到社區、家長、親子,最後與國際SDGs(聯合國永續發展目標)接軌,並連結新課綱。健康促進學校實踐內容有六個項目:健康體位、菸害防制、性教育(含愛滋病防治)、口腔保健、視力保健、全民健保(含正確用藥)。健康體位從小學到大專都檢視,菸害防制、性教育從國中開始,口腔與視力保健以小學為主,也會教導正確用藥。

追蹤、體檢學童健康

「健康促進學校計畫」執行16年來我們發現,學生在健康體位上有過胖、過輕的須注意的情形。肥胖體位比率,國小從102到107學年略降,16.1降到14.6%,國中反而上升0.7%,高中以上從16.3上升到18.1%,飲食習慣沒有從小扎根、身體力行,學生多攝取火鍋、珍奶、速食等高熱量食物,這都是年輕人喜歡的,容易造成學生有過重或肥胖傾向;過輕體位比率,高中以下逐漸上升,大專校院則是降低趨勢,但仍有2成學生過輕,值得重視。吸菸率,國中從5.2降到2.8%,高中以上11.9降到8%,大專降了1.5%,高中成效較好但整體仍偏高,是未來改善重點。感染愛滋病人數有顯著下降。蛀牙(齲齒)比率小學一年級48.8%,四年級降到36.2%,國中27.1%,進步不少,但大專稍微提高。視力不良始終很嚴重,國小占26%,四年級接近五成,高中來到八成,視力不良率逐年攀升,改善空間大,未來會繼續調整推動策略。

體位健康與否,是形成文明病的重要因子,以學校為例,嘉南藥理大學為此成立體重控制班,倡導週三無肉日、週一蔬菜日等,學生一年內減重約25公斤,成效明顯。除透過補助各級學校推動健康促進計畫之政策外,教育部也在大專校院推行健康飲食,宣導喝白開水、吃蔬菜、減少含糖飲料、增加纖維及攝取好油脂。菸害改善中無菸校園比例是上升的,未來需要持續辦理以學校為本位的健康促進跟與管理。視力保健則提倡下課時間教室淨空,積極促使學生離開教室及養成戶外運動習慣,規律用眼30分鐘就休息,看3C產品小於一小時等策略。

目前教育部積極推動大學社會責任(USR)計畫,與SDGs也有所連結,譬如大葉大學推動「食尚管理、自然農法」的「大葉食安小草養成計畫」,從校園擴展到鄰近社區,食材都採用在地且是安全、健康的食材,同時把食品安全教育往國小扎根,由大學生至鄰近學校輔導。弘光科技大學本身有醫療護理科系,特別重視實踐健康校園,學生組隊報名減重,也參加訓練課程、飲食控制。學校自主動起來,從校長、學務單位到健康單位一起重視,就會展現成效。

健康素養以課綱為基 實踐、推廣至全社會

即將實施的12年國教新課綱著墨健康與體育,與健康相關部分包括生長、發展、體適能、安全生活、群體健康、個人衛生、食物與健康消費、身心健康與疾病等。強調自動自發、自主學習、擁有終身學習習慣,並能與人互動合作、共好,希望學生有運用生活技能解決問題能力,發展體育興趣,培養國際觀並擁有觀賞運動等文化素養,這是新課綱要落實的。

今(2019)年七月份我到日本訪察,日本針對學校午餐早有訂定「學校給食法」,明定實施目標、對象、相關政府機關及學校的法定任務等,以落實適切營養、維持身心健康、從日常生活養成好的飲食習慣。2005年日本又通過「食育基本法」,由內閣府召開會議,與文部科學省、厚生勞動省、農、林水產省、環境省等相關單位共同推動,每五年修正一次食育基本計畫,從2016年3月修正內容可以看到,計畫以年輕人為主,提倡尊重多元生活的食育、注意高齡者飲食、食物與環境永續問題、飲食與傳統文化保存等,學校只是推廣基地,全社會都要實踐。

教育是永續發展的主要力量,配合新課綱,希望從小學開始就深化學習內容,並且有跨領域的學習,新課綱中談素養、認知,但最重要的是如何行動與實踐,所以會提出很多教學方案,學校就是生活實踐的場域。

未來推動策略除了與國際指標接軌,還有一部分是結合高科技,推動智慧化校園餐飲服務平臺,將個人健康管理系統連結到行動裝置,配置在手機或穿戴裝置,可記錄個人飲食與健康資訊,自我健康管理更便利!

WHO指出,當今全球慢性疾病負擔沉重,建立學生良好生活型態是最具效益的投資,我們將以十二年課綱為基礎,扎根各級學校學生的健康素養,也期待民間團體共同推動、監督。

由立法、商業管制性措施落實兒童保護

王育敏(立法委員、前兒童福利聯盟文教基金會執行長)

我擔任立委之前致力兒福領域經驗,我認為健康的課題應從孩童做起。兒福聯盟調查孩童飲食習慣,現面臨三大問題,一是不良飲食習慣,近五成孩童天天將飲料當白開水喝,16%每天吃零食;二是錯誤飲食認知觀念,包括無法分辨成分也不看熱量標示;三是飲食教育不足,孩童不懂優先選擇健康食物。台灣有三成國中小學童體重過重, 20歲以下糖尿病人數較10年前增加1成,連帶引發糖尿病。我親戚的小孩國小一年級就得糖尿病,因媽媽工作忙碌無法準備飯菜,孩子放學以珍珠奶茶作為營養與熱量來源。兒童高血壓盛行率1至3%,高油、高鹽食物過量為主因,中研院報告指出加工食品及飲食不當會增加過敏貧血與過動風險,過動兒可能是「吃出來的」。

王育敏
王育敏

明訂規範迫使廠商改變產品、符合健康標準

這種情況下,政府機關立法及規範標準很重要,提出幾個我推動的修法分享。「宣稱含果蔬汁之市售包裝飲料標示規定」-要求明確標示果汁含量。未修法通過前,許多市售檸檬紅茶、果汁等,其實不含真的果汁,2012年與董氏基金會合作推動修法,要求明確標示含量,才能教導孩童分辨。修法時遇到廠商阻力,例如表示含糖飲料對身體沒那麼壞,但我認為面對抗議聲浪就立即向他們說明,並非禁止廠商生產,而是教孩童選擇健康飲食,不能把含糖飲料當成日常主要飲食。

「不適合兒童長期食用之食品廣告及促銷管理辦法」-限制廣告時段及行銷手法。孩童最愛的速食店林立且兒童餐附贈玩具,但餐點本身不適合孩童食用,修法通過前,兒童餐是高油、高鹽的油炸食物,修法三讀後,限制脂肪量超過總熱量3成、飽和脂肪量超過1成、額外加糖超過1成,及鈉含量400毫克以上,不能在下午五至九點於兒童頻道播出廣告,經過溝通迫使廠商改變,餐點因而健康許多,符合健康標準。

手搖飲可否變得更健康?首要解決熱量標示,許多業者計算熱量只計飲料本身,但固形物如含糖粉圓、蒟蒻等沒列入,市面上常見700毫升手搖飲,糖量相當9.8顆方糖,喝時無感,實際計算才驚覺超量!業者明確標示,民眾才可判斷、選擇、調整糖量,衛福部預計8月底要公告新修訂辦法。

建構孩童飲食環境需政府、家庭、廠商協力

孩童飲食環境把關需三方努力,第一當然是政府,建立法令、建立遊戲規則做出引導,也要推動飲食認知教育;第二是家長,盡量減少孩子外食機率,讓他吃到健康食品;第三是廠商,廠商自律很重要,特別民眾健康意識抬頭,聰明的廠商應會標榜食物健康、無負擔。維護孩童飲食健康環境,政府、業者、家長各有角色,大人多用心,孩子更健康。

傅秀雲(消基會衛生福利委員會召集人)

Q:現許多家長是新住民或隔代教養,偏鄉地區更存在城鄉落差問題,很多立法不見得能深入執行,除了立法,是否還有更積極方式,例如處罰。

王育敏立法委員

A:的確立法只能解決部份問題,通常規範「不可怎麼做」而非「要怎麼做」,尋找積極做法需靠政策推動。整體孩童營養、落實飲食教育並無明確立法,我認為更重要的是提出政策才可彌補立法的不足。新住民、隔代教養家庭較無法把關,可由學校系統替代,特別在偏鄉,學校扮演重要角色。

董家堯(臺灣營養學會理事)

近日很難得的有機會參加了一個特別的座談會:「政商新型態與環境永續下之文明病治理」;與談人都是目前台灣在政治、醫療、文化、經濟、教育、環境的專家。從題目來看「政商新型態」、「環境永續」及「文明病治理」,似乎很難將這三者連在一起;但在每位專家短短15分鐘的的精闢演講裡,也帶出了台灣在過去20年在政治、經濟、環境各項耀眼的成就下被掩蓋的諸多文明病也逐漸的浮出檯面,包含了肥胖、糧食安全、癌症、新生兒死亡率、農業凋蔽等。令人憂心的是這些文明病的根源各位學者都不約而同的指向在於新的政商型態下使得台灣社會的M型化愈來愈嚴重;經濟弱勢、城鄉差距、兒童、老人、農村人口等,成為這些文明病居高不下的主要貢獻者。毫無疑問的在這次座談中對於未來「文明病治理」均指向了必須投入更多的政策關注、資源、關懷給現今社會上的弱勢團體。很可惜此次座談時間不夠無法多交流討論。當然很難靠著一次的座談解決這麼大的問題,大學教書的我想到這幾年在學校中開始強調「大學的社會責任」(USR),鼓勵大學生投入在地關懷、健康促進、環境永續與產業升級。若政府、企業乃至個人都能開始能體認我們的「社會責任」,進而有些具體作為相信會是個好的開始。

曾明淑(健康永續教育基金會董事)

今天座談由定義何謂「文明病」開始,而本人認為「文明病」實為「生活型態」病;由於生活型態的不健康,導致身體的疾病稱之。生活型態當然會受到社會、環境、商業、政治等等因子的影響,以肥胖為例,不只是個人飲食過剩、運動不足所造成,社會中種種致胖環境改變個人食物可獲性以及生活壓力更是其中的決定因子。

如何從文明病治理達到健康永續,個人建議分採「宏觀」及「微觀」的角度進行。所謂「宏觀」,即藉由大環境的改變,促使個人健康行為的建立,例如:(1)政策的釐定與延續,例如:學校免費乳品供應、糖稅徵收、企業員工體重控制獎勵等;(2)政商互惠,營造健康永續環境,例如政府以獎勵,不以處罰為原則,鼓勵各種糧食、食品業者生產製作對健康有益的產品。「微觀」則是針對個人健康知識、態度與行為的改善。知識或素養對於行為的改變可能需要較長時間,但要達到健康永續,知識的力量亦不可小覷。

教育部回應意見

壹、 王育敏委員:餐飲食品商業管制性措施與兒童保護之落實及展望

一、 委員簡報內容涉本部紀要:

國中小體重過重,除要求業者標示完整糖量與熱量外,亦須由政府、業者及家長三方協力,改善兒少飲食習慣。

二、 本部回應內容:

依據學生衛生法規定,各級學校健康課程包括健康飲食教育,並辦理健康促進及健康生活行為活動;各校須依學校午餐食物內容及營養基準製備午餐。本部訂定校園飲品及點心販售範圍,規定校園飲品及點心熱量、添加糖類及脂肪等之上限,並透過「十二年國民基本教育課程綱要」,教導學生辨識營養標示、熱量計算及均衡飲食,養成正確飲食習慣。

本部、各地方政府逐年發展學校午餐、健康飲食教育工作手冊、教案、宣導資料供各級學校運用,並將「減少攝取含糖飲料」、「增加攝取膳食纖維」等納入近年推動主軸,讓學生及家長瞭解食物對健康的影響,進而導正學生偏食行為,選擇健康安全的食物。本部將持續從中央、地方、學校等單位,提升學生及家長對健康飲食之知能。

貳、 朱雲鵬委員:Nudge、財稅、管制或政策促進手段提升健康福祉之評估

一、 委員簡報內容涉本部紀要:

國高中生吸菸問題嚴重,值得關注;大專美食街供應熱量高之速食,應予管制。

二、 本部回應內容:

(一) 國高中生吸菸問題回應:

有關委員所提衛生福利部國民健康署「青少年吸菸行為調查」數據係100年的資料(國中生10.5%及高中生20.3%之男性吸菸率),依該署調查數據自102年至107年之整體或男性吸菸率數據已有下降趨勢(如衛生福利部國民健康署網站公告青少年吸菸行為調查結果https://www.hpa.gov.tw/Pages/Detail.aspx?nodeid=1725&pid=9931)。

依學生衛生法及教育部「校園菸害防制實施計畫」規定,各級學校應推動菸害防制工作,另本部已將菸品危害納入「十二年國民基本教育課程綱要」,藉此培養學生拒菸反菸知能;為協助各級學校有效改善與建立學生行為、態度及健康技能等,本部推動健康促進學校計畫,並將菸害防制列為國中以上學校之必選議題,各校須依校本特色資源、健康問題擬定目標策略,並運用實證導向之健康促進學校模式實施菸害防制相關教育活動。

推動迄今,學生菸害認知、態度、生活技巧、拒菸自我效能及拒菸行為等都具成效,本部將持續整合各項資源及優良經驗成果,並建立分享管道,以強化學校推動以生活技能融入教學為基礎之健康促進學校計畫,發展更多元化之適性教育、介入輔導或策略。

(二) 大專校院美食街管理:

本部除依學校衛生法,每學年進行大專校院餐飲衛生環境輔導訪視外,透過大專校院健康促進學校健康體位(含健康飲食)必選議題之推動,促請學校供應營養及健康飲食之支持環境,包含標示營養分析資料、份量、熱量、含糖量、添加糖量,提供無糖飲、營養健康餐食及相關獎勵措施,鼓勵學生選擇健康之飲食。

本部歷年推動之大專校院健康飲食方案計畫,推動主軸包含喝白開水宣導、攝食足量蔬菜、減少攝取含糖飲料及增加攝取膳食纖維食物等,未來將持續規劃以聰明攝取油脂及其他重要健康飲食議題,設計相關教材、方案及教學資源手冊,提升大專校院學生健康飲食概念。

黃榮村(余紀忠文教基金會董事、中國醫藥大學生醫所講座教授)

過去基金會有兩大主題-推動公與義社會及環境水資源保育。今看似跳脫框架討論健康公衛,實則核心價值不變,仍緊扣「永續」。邱淑媞教授引言帶出影響健康的四大因子,為座談建立架構,再由對技術與政策運作熟悉的專家學者,分就兒少健康、校園教育、公共衛生、農村及社造、政商關係與立法作分享。多位講者皆著重社經資源不均及區域落差對健康帶來的不利影響,這是結構上的不平等。林盛豐監委強調都市與農村永續發展的追求和差異,認為不能只要求農民行為改變而不改善農村,健康要內化至農村發展中,尤其生活、產業、文化及社造面。從個別觀念到系統調整,面對文明進程的負擔應採取對策,透過Nudge利用誘因改變行為,或「大調」藉立法、政策、課綱修正,推展新型態的制度規章與生活型態,考驗已在當下。

策劃:余紀忠文教基金會、健康永續教育基金會

黃榮村
黃榮村

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