治療乳癌的方式相當多元,過去一般是以「外科手術」搭配「輔助治療」(化療、放療、標靶、荷爾蒙抑制)為主流。其中輔助性標靶或化學治療的目的,在於殺死肉眼看不見之殘餘癌細胞,減少局部復發及減少遠處轉移的機率。

然而隨著術前治療技術的進步,對乳癌腫瘤大於2公分並且有淋巴轉移的第二期以上乳癌患者,不先手術,而先做前導性化學治療,已經成為另一項合理的選項。

前導性化學治療的好處包括:1.有機會提早以化療阻擋腫瘤生長。2、有機會縮小手術的範圍,保留原本需切除的乳頭或乳房。3、可檢測化療藥物的治療效果。

但是『前導性化學治療』是否優於『手術後輔助性化學治療』呢?根據過去一系列的大型臨床試驗綜合分析發現,無論是「先化療再手術」或是「先手術再化療」,兩種方式並沒有整體存活率的差別;在局部復發率也沒有顯著差異;然而,前導性化學治療顯著減少乳房根除術的需要,就乳房保留的觀點而言,前導性化學治療確實有其臨床價值。

雖然術前先導性化療在存活率上並不優於術後輔助性化療,然而關鍵在於腫瘤對化學治療的反應率,如果術前能藉由化療達到完全病理性緩解(Complete pathological response, pCR)則會有較佳的存活率,因此目前的前導性化學治療臨床試驗皆以pCR作為治療成效的一種重要指標。由此看來,如果以生物標記當作參考指標的話,在三陰性與Her-2陽性的乳癌患者,比較合適先做前導性化療之後再手術。

但是令人好奇的是,「先接受前導性化學治療再手術」的乳癌患者,是否需要接受「輔助性化學治療」呢?

在2017年新英格蘭醫學期刊發表,由日本、韓國共同進行的第三相試驗CREATE-X/JBCRG-04表明,HER2陰性之乳癌患者,先經前導性化療後再手術,病理顯示乳癌細胞並未完全消失者(也就是非pCR的患者),若是術後再接受輔助性 Capecitabine(截瘤達) 可以延長DFS(無疾病存活時間) 和OS(整體存活時間),而次群組分析則發現,此舉的治療效果主要存在於三陰性乳癌的患者。

那麼HER2陽性的乳癌患者呢?2018年12月新英格蘭醫學雜誌,發表另一個第三相試驗名為KATHERINE的臨床研究結果,這次是針對HER2陽性的乳癌患者,接受術前輔助性藥物治療(化療聯合標靶),手術後仍然有殘留腫瘤的患者,使用Trastuzumab Emtansine(T-DM1,Kadcyla,賀癌寧)取代傳統只用Trastuzumab(賀癌平)的輔助性標靶治療,大約可降低50%HER2陽性乳癌的復發風險。

過去對於先化療再手術的乳癌患者,術前的前導性化療結束以後,術後通常不再接受輔助性的傳統化學治療。若是術後病理顯示乳癌細胞並未完全消失者(也就是非pCR的患者),針對三陰性的乳癌患者,應該考慮術後給予輔助性的化學治療;而針對HER2陽性的乳癌患者,術後則建議使用Trastuzumab Emtansine 輔助性的標靶治療。

傳統上醫師會根據其治療前癌症期數、生物標記特性的類別,來決定是否接受化學治療與治療方式的選擇。而接受術前前導性化療治療的乳癌患者,我們還可以根據其治療的療效和反應,來決定術後是否再給予輔助性的化學治療。未來這些新的治療組合,必定能降低復發率及增加存活率,進而提升乳癌患者的生活品質。

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