9月底健保委員會表示,健保總額逐年成長,109年度已達到7526億元,預估109年底健保收支短絀達676億元,110年度總額若以成長率下限2.907%計算,安全準備金總額僅剩0.54個月、短絀771億元,無法符合最少需要維持一個月的保險給付支出規定。因此近日衛福部預告的「全民健康保險投保金額分級表」修正草案中,基本工資的調整,三類族群將跟著調整。民間也已經盛傳一般保險費費率及補充保險費費率都將大幅提升。另外,癌症希望基金會8日公布最新民調結果,有63.5%的民眾願意每月多出100元的健保費,過半願意提高檢驗檢查、藥品部分負擔,更有77.2%願意增加平時看小病的部分負擔。

我國的全民健保自實施以來,在國際上卓有聲譽。諾貝爾經濟學獎得主克魯曼更曾為文讚賞。89年時英國經濟學人集團的期刊的全球健康國家排名大調查中,台灣在世界廿七個主要國家中名列第二。97年,美國公共電視網(PBS)在介紹全球五大先進健保制度的節目中,就盛讚台灣健保方便、高效率,而且行政費用是全世界最低。

然而,身在其中,我們當然了解台灣的健保還是有很多隱疾。入不敷出的問題幾年就讓健保可能經營不下去。譬如102年才實施二代健保,課徵補充補費,大大挹注健保署的收入。但105年一般保險費費率及補充保險費費率都加以調降。才四年過去,現在保費又要調升,從這也可以看出健保署的財務、精算預測,都有問題,造成費率的不穩定性,而改來改去的行政成本更是何其的巨大。

不過這次從癌症希望基金會的民調結果所帶的風向:保大不保小,增加部分負擔。的確是我國健保重要的改革方向。其實這也是經濟學界長久以來的呼籲,因為如此才能透過誘因機制,影響選擇決策,減少醫療浪費,幫助健保達到財務永續。然而這方向,從一開始健保要成立時及多次的修正都難以成形,原因是都會有某些社會團體或是立委,一再的倡言如此對弱勢團體不公平,弱勢團體也是人,他們可能連小病都付不起,而且弱勢團體也無法付出更高的部分負擔。其實要破除這樣的論調,需要國家能夠有其他對弱勢團體的社會福利照顧,不要將健保跟社會福利混為一談。

另外的改革方向有三點。第一,先進國家的醫療結構設計,小診所與大醫院為互補。台灣健保包山包海,民眾直接到大醫院就診又很方便。民眾衡量小診所在設備及醫療服務範圍上無法與大醫院相比,便紛紛直接到大醫院尋求醫療照顧。不公平競爭的結果造成小診所客源逐漸流失,有些甚至關門大吉。而大醫院醫師,因論量計酬及受部分醫院採用「論量抽成的支付薪水制度」激勵,紛紛多看病人。大醫院人滿為患,病患又不斷抱怨門診時間太短,形成醫病關係的緊張狀態。

第二,健保給付採齊頭式平等,不論科別、看診時間長短,給付價格都相同。因此醫療資源大幅流向低風險、高支付的科別,如皮膚科及眼科;也導致高風險科別,如外科及婦產科的醫師人力日漸減少。形成「低風險、高收入」、「高風險、低收入」的弔詭現象,醫師選擇執業科別的失衡日趨嚴重。長此以往,有人已經預測,未來婦產科、小兒科醫生將會相當缺乏。恐怕連生小孩都要到東南亞去。

第三,台灣社會高齡化將帶來更多醫療及長照需求,未來應加以落實醫療分級及完善診所照護網路。我們應運用行動數據、人工智慧等當代科技,推動精準醫療,並透過預防醫學,確實減少人一生中需要臥床的時間,建立一種「不需長照的長照體系」。才能有效減少未來高齡化的健保需求。

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