普悠瑪事故因素分析
普悠瑪事故因素分析

普悠瑪翻覆事故明日將滿2周年,國家運輸安全調查委員會昨日公布最終調查報告,報告顯示,翻車前8秒,司機員尤振仲一面看儀表板,一面又要聽通聯,不斷嘗試事故排除,連台鐵檢查員都未意識到司機員已手忙腳亂,無法留意超速問題,翻覆時車速高達140公里。運安會直言,「超速不能完全歸咎司機」,更多問題是在台鐵本身制度上,顯見台鐵制度殺人、管理殺人。

列車故障 未依規定通報

運安會調查發現,事故列車入出樹林調車場期間,4具主風泵已壞2具,所以列車動力時有時無;在樹林換車時,2名司機員對列車故障狀況,都未落實規定通報檢查員,錯失換車時機。從樹林開往新馬站的過程中,因主風泵問題,列車有13次減速、停車情形,司機員尤振仲誤認是ATP異常導致,關掉ATP。普悠瑪事故主任調查官林沛達說,這案子內ATP沒有任何故障。

運安會主委楊宏智表示,台鐵對司機規範及訓練不足,司機員對某種車型的熟悉度不足,影響其操作。

訓練不足 溝通雞同鴨講

楊宏智指出,司機員切斷ATP後,行控中心應第一時間知道卻沒有掌握;從羅東開始,司機員一面要看儀表板,一面聽外面指示,在各種壓力下,若是二線司機員開一線車,風險更高;此外,普悠瑪面板上日商設計的介面,同樣的東西卻用不同名詞,易衍生問題。

因人員訓練不足、SOP手冊也不清楚,司機員尤振仲與調度員溝通雞同鴨講,不知道如何事故排除,手忙腳亂。表面雖是降速、停車,司機員卻直覺認為是ATP異常,但故障其實是主風泵,6年沒換,裡面都是雜草、羽毛,所以在高速中出事翻覆。

管理鬆散 導致列車超速

運安會共盤點50大問題,根源因素是台鐵局未能提供司機員、檢查員及調度員完整手冊及程序為作業依循;台鐵局未能提供司機員、檢查員完整訓練,致第一線執勤人員對列車系統及操作不熟悉、ATP有被違規隔離及列車有超速行為等。運安會提出27項改善建議,台鐵就占了18項。

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