運安會19日公布普悠瑪事故最終調查報告,報告顯示直接肇因包含司機員操作、調度員及檢查員協助等50項因素,運安會也提出組織管理等27項改善建議。根據調查報告,台鐵局未提供公司員等相關人員完整手冊及程序,也未能提供相關人員完整訓練、考核等制度,且台鐵局未落實訂定管理規範、設定多重防範各種事故發生機制等各項因素,最終無法防範事故的發生、造成遺憾。

按過去資料顯示,台鐵對於司機員每個月均須參加3個小時以上的在職訓練,所以每年每人都須參加12次的訓練,合計共是36小時。訓練課程中,包括列車運轉上需注意的事項、工作技能的精進,除了靜態的進修講習外,也有列車實務的考核及實地的輔導。顯然這些訓練課程的內容及強度是不夠的。

建議駕駛員的教育訓練及考核應包括體能、技術及情緒管理,且定期進行在職訓練,讓員工重新找回原本的訓練和規範,才能避免經驗取代SOP而造成事故的產生,此外,從事運輸業的第一線員工,需要直接面對旅客的情緒反應,且員工自身的情緒管理更為重要,因此除了應有專業的在職訓練外,身心靈及對職業責任感的課程也極為重要。

運安會最後的結論是「後續運安會將依運輸事故調查法協助行政院進行相關改善建議追蹤列管」,在國際運輸安全規範因為有新的事故樣態發生,不斷有新的技術及新的改善作為提出,運安會的角色應該不僅只協助追蹤列管而已;另在通聯紀錄部分,該司機員從16:01開始發現故障,一直到16:49出軌為止,一直在通話,根本無法注意路況,台鐵司機員不足的問題,卻未見有立即改善或提出現行有效地作業模式,以協助處理突發狀況。

運安會歷經一年的調查報告,暴露出台鐵很多問題。根據國外的經驗,鐵道事故發生的原因通常會重複發生,因此,建議應完善規畫短中長期改善計畫,落實解決系統性問題,包括:解決台鐵人力及專業技術與能力不足、比照航空業針對每款車輛訂定日、月、季、年定期檢修SOP等,並協助運輸業者妥善規畫教育訓練課程、建立各種事故樣態發生時的SOP、緊急事故處理方式等。

安全督導及查核方面,調查報告顯示台鐵局在整體運轉管理、維修管理等方面都有缺失,政府應積極介入督促台鐵進行檢討改善,並定期督導且不定期查核。(作者蔣昭弘為中華科技大學航空服務管理系助理教授,凃維穗為國政基金會高級助理研究員)

#事故 #SOP #司機員 #發生 #協助