台灣已屬高齡社會,人口老化現象嚴重,老人照顧勢必成為社會重要工作。面對長期照顧需求不斷增加,現行財務制度已形捉襟見肘。未來如何打造具穩定、成長、充足之多元化長照財源,將是新政府難以迴避的重要課題。我們也期待準衛福部長邱泰源能直面應對此一挑戰。

依據國發會人口推估,我國65歲以上老人在2025年就達總人口的20%,正式邁入超高齡社會;且依據衛福部估計,屆時失能老人人口將近百萬人。在高齡化、少子化嚴重衝擊下,長照財源面臨巨大壓力,未來應採稅收制或保險制,或是兼容並蓄,都要禁得起時代考驗。由於長照與年金、健保形成國民生活上的三大保障,且環環相扣,均屬花錢的制度;其財源如何籌措?能否永續經營並兼及公平與效率?是否會拖累政府財政,均令人高度關心。

民進黨政府於2017年推動「長期照顧十年計畫2.0」,強調住宅養老與社區養老。依據長期照顧服務法第15條規定,設置特種基金,即「長照服務發展基金」,採取以稅收為其財源,包括遺產稅及贈與稅率由10%調高至20%增加的收入、菸稅調漲後增加的收入,再加上菸品健康捐、房地合一稅扣除中央統籌分配後的餘額,以及政府公務預算撥充等項目拼湊而成。

然而,具有機會稅性質的遺贈稅,以及具懲罰稅性質的菸稅及菸捐等,或具所得與財富上的一些重分配效果,卻明顯缺乏受益與付稅的直接關聯性。由於其財源穩定性、成長性、永續性均不高,「收入不夠又不穩」始終成為「長照2.0」的隱患。相關稅收既然無法支應日益成長的長照需求與開支,圖謀編列公務預算來因應就勢難避免,卻必然排擠到其他公務支出的經費;若以舉債方式來融通,更是債留子孫,有違世代正義原則。

檢視準總統賴清德在選舉公報上的政見,力推「長照3.0」,擴大長照服務涵蓋率,增加重度失能者住宿式服務機構量能,提升相關補助至每月最高1.5萬元等。在「長照2.0」下,由於重度失能住宿機構者之負擔沉重,卻並非制度著力對象,的確應予正視;然而「長照3.0」擴大服務量能,仍採取稅收制,其具體財源何在?卻欠缺明確規劃。由於我國總稅收占國內生產毛額(GDP)比率所呈現的租稅負擔率,低到只約13%、14%;若仍透過稅收方式支應日益膨脹的長照支出,就必須相應大幅提高租稅負擔率。參酌先進國家經驗,調高加值型營業稅率(例如0.5%或1%)是一種經常被提及的方式,然政府總是缺乏提高稅率籌措穩定財源的勇氣。

其實,長照稅收制採專款專用作法,一直有其問題存在。依據財政紀律法第7條規定,明定不得增訂固定經費額度或比率保障,或將政府既定收入成立基金專款專用。可見前述長照服務法成立特種基金,實有違財政紀律法的精神,也與稅收應該統收統支的財政基本原則相背離,進而形成將特定稅收瓜分割據的態勢,實在並不妥適。何況,以不確定、不穩定的機會性稅收,支應具成長性的長照需求,明顯違反財務穩健原則;而現行長照制度標榜「以支定收」的原則,在長照收入存在諸多問題下,執政當局不會覺得心虛?

長照財源採取稅收制既然問題重重,改採或是搭配社會保險制,就有其必要性。社會保險具強制性,要求全民參加,可以避免在資訊不對稱下之逆選擇(adverse selection)問題;但道德危機(moral hazard)問題(包括輕忽健康照顧與貪小便宜等)很難避免,必須在制度設計上,要求合乎誘因機制。

進言之,長照保險制度若要避免現行全民健保制度因「道德危機」而產生濫用「公共資源」現象,就應該比照勞退新制,建立「照顧儲蓄個人帳戶制」,由被保險人、雇主、政府來共同分擔保費繳納與提存;至於經濟弱勢者的保費,則由政府幫忙繳納,以一般稅收來挹注,以期營造兼具公平與效率的長照保險制度。在此制度下,大凡長期照顧費用,均由長照保險來支付;經由被保險人的需求評估,核定被服務類型(包括居家式、社區式、機構式照顧)與服務密度,有效率的運用資源。

最後,期許即將上任的賴準總統,既然承諾要推「長照3.0」,應更具前瞻性的規劃制度。尤其在財源配合上,應撇開政治上的成見,正視現行稅收制下的種種隱憂,不須排斥長照由稅收制走向保險制或混合制的可行性,以期建立可長可久的長照制度。

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