鄭永祥》台鐵安全靠基本功

日前運安會才公開普悠瑪事故的完整報告，旋即台鐵又有斷軌事故被檢討，台鐵必須針對過去發生的行車安全事件與事故，利用完整數據分析的結果進行徹底的診斷與檢討，並將安全管理制度有效落實至最基層，確保第一線行車人員能確實執行營運安全規章，才能提供國人一個安全、舒適、可靠的行車服務。

在普悠瑪事故之後，台鐵已推動許多行車安全之改善作為，包括：比照航空業導入安全管理系統(SMS)、修訂行車安全各項規章、列車汰舊換新，與中科院合作研發ATP限速備援系統等。但是由上而下的安全管理系統，也必須有基層的行車人員來加以落實。基層人員如列車維修人員、道班、司機員、值班站長、調度員等所察覺的潛在風險，要能建立一合理的通報管道，讓主管階層能快速掌握。

制度設計上可提供誘因，鼓勵基層行車人員針對虛驚事件(near miss)主動通報，且不會被進一步究責。在組織垂直面，台鐵主管除了要讓基層能了解台鐵的安全目標外，也要讓基層的行車人員能夠認同安全價值對台鐵之重要性。在組織平行面的安全政策推動，運務、工務、機務及電務各單位對於安全政策執行的協調與分工也要很順暢，才不會在單一環節的系統安全出現破口。

此外，也應更積極導入自動化的軌道檢測設備，來協助基層人員判斷軌道不整或是裂縫的潛在風險。可利用軌道檢測車進行較精密且完整的軌道檢測，雖然目前台鐵軌道檢查車遲遲無法驗收使用，但仍可利用裝設在工程維修車，或是一般列車上的巡軌儀器來進行軌道檢測，以提早發現異常的行車風險，並透過自動連線至維修管理資訊系統，而不是由人員通報，讓工務維修部門能盡速趕至現場，進行臨時補強措施，如魚尾鈑加固，之後並確實完成修復。運務部門也可在掌握訊息後，考量讓行車降級運轉的可能，調度總所也都能有效掌握後續列車的因應與調度處理。

就維修策略而言，列車及軌道系統維修似應更強調預防性維修之落實，而不是只有利用修正性維修，等到軌道出現裂縫或是異常，才進行標準作業程序應變的處置，若處理時效性沒有掌握好，就會有行車安全的疑慮。因此必須防患於未然，透過列車及軌道系統相關元件的可靠度資料的建立，設計安全風險之前置指標 (leading indicator)，能夠提早偵測異常，進而提早更換元件與處置。雖然強調修正性維修會導致整體維修成本的提高，但安全之提升必須付出一定的代價。

台鐵的改革千頭萬緒，然而確保行車安全是台鐵重中之重的任務，畢竟每日服務超過60萬旅運人次，台鐵所欠缺的不是責難，而是給予基層行車人員現代裝備及精實的訓練，才能讓台鐵行車安全能有效升級。短期而言，應全面檢討軌道巡查及檢修作業流程通報機制、軌道維修人員之訓練，並盡速導入巡軌儀器。長期而言，也應檢討及調整基層行車人員的待遇及工作條件，讓新人願意進來，人才也願意留下，才是永續之道。（作者為國立成功大學交通管理科學系教授）