台大醫院出包! 腎臟醫師:洗腎接錯管線 致死率極低

台大醫院加護病房今日遭傳出洗腎管路出包事件,將本應接RO逆滲透水的孔洞,誤接到一般的自來水,共計6名患者受影響,其中1人在數天後死亡,但經院方初步判斷,死亡原因應和管路接錯無關;專家指出,類似意外事件在歐美、香港、越南都曾發生,但發生次數都相當少,若有即時發現補救,死亡機率極低。

對此事件,《中時》數度致電台大醫院,目前尚未獲得院方回應。

據《聯合晚報》報導,台大醫院加護病房疑似因洗腎機器接孔處標示不清,導致本應插入RO逆滲透水的管路,不慎用到另一條未經處理的一般自然水管線,醫護人員在發現接錯後,立刻換回正確管線,同時向院方報告。

該起事件中,共有6名重症患者受影響,其中1人在數日後過世,由於時間點相當接近、敏感,引發家屬質疑,但經院方初步研判,患者死因應和自身重症有關,和管線接錯應無太大關聯。

腎臟醫學會理事長盧國城說,一般自來水可能清潔度不夠,有一些細菌殘留和微量金屬,所以洗腎時,必須要用無菌的RO逆滲透水,才不會引起感染。

但盧國城強調,一般的洗腎院所,不太會出現管線接錯的問題,「因為管線不會換來換去」,只有需要緊急洗腎的加護病房,才有可能發生;他說,類似的管路接錯意外事件,過去在歐美、香港、越南都曾發生,但發生次數都相當少,若即時發現,趕快把管線接回正確位置即可,患者的身體若超過2天才出狀況,便應該是本身的慢性疾病造成。

(中時 )


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