台大醫院加護病房日前傳出洗腎「接錯管線」並釀1死事件,台大醫院今首度召開記者會說明始末,驚人的是,過世的人卻從1人增為2人。台大醫院強調,經最初的血液、管路細菌培養,監控1周並未發現有細菌感染,雖然死因並無直接相關,但仍對此疏失深表歉意,現也正在準備相關報告來提交給北市衛生局,相關責任絕不逃避。

台大醫院上周六經媒體披露,有6名在病患在加護病房接受洗腎時,遭醫護人員不慎接錯管線,把原應接在RO出水口的管線,誤接到自來水出口。歷經3天,台大醫院首度出面召開記者會說明,並由昨日才回國的台大醫院發言人王亭貴主持,記者會一開始,他就和與會的台大醫院血液透析室主任林水龍、台大醫院護理部副主任林綉珠,對此事件致上最深的歉意,並現場鞠躬3秒。

王亭貴說明,該起事件發生於5月25日,當時加護病房在半年前歷經重新整建,同時設有RO水和自來水的出水口,都有標示,但並未有「完全無法誤接」的防錯機制;事發當日,有名病人跨班到小夜班才完成洗腎,但下一班負責收血的護理師發現,當初管路接錯了,當下立即通報;王亭貴說,院方對此第一時間啟動調查,對受影響的6名病患的血液和管路進行細菌培養,監控1周後發現都未發現有細菌感染。

事發後至今,受影響的6人中,共有2人已出院,2人仍在院,另有2人在事發後2周以上過世,王亭貴說,由於監控結果顯示,當時並未有細菌感染,所以推測病人後續病況應和此事無關,但儘管如此,院方仍主動對家屬說明始末,並表達深切歉意,也獲得所有出席家屬的理解。

出錯的護理師,分別是上5月25日和26日的早班(8點),總共接錯6名洗腎患者的管線,台大醫院說,該加護病房因半年前才完成整建,該護理師也是第2次到該加護病房輪班協助洗腎,可能對設備較不熟悉;但王亭貴強調,一切責任都由台大承擔。

王亭貴最後強調,院方已進行系統性檢討,短時間內會完成全院加護病房的兩種出水口接頭的更換,並具有防錯措施,任何人都無法漏接,同時已加強全單位護理人員的在職訓練,也正在準備相關報告來提交給北市衛生局,後續會依照主管機關認定與指示辦理,相關責任絕不逃避。

(中時 )

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