成大醫院洗腎室內的漂白水桶。(成大醫院提供)
成大醫院洗腎室內的漂白水桶。(成大醫院提供)
成大醫院洗腎室內的洗腎藥水瓶。(成大醫院提供)
成大醫院洗腎室內的洗腎藥水瓶。(成大醫院提供)
成大醫院主秘趙庭興5日出面說明醫院洗腎中心誤用漂白水的過程,並強調未來將嚴禁使用過的容器再利用。(程炳璋攝)
成大醫院主秘趙庭興5日出面說明醫院洗腎中心誤用漂白水的過程,並強調未來將嚴禁使用過的容器再利用。(程炳璋攝)

先前台大醫院及中國醫藥大學附設醫院先後爆出洗腎接錯管線的事件,想不到台南醫學中心成大醫院洗腎室也接連出包,這次更嚴重是誤用「漂白水」。

台灣洗腎安全亮紅燈,台中市中國醫藥大學附設醫院2月首先發生洗腎機誤接自來水事件,院方事後發出認錯聲明,強調病人健康至今無問題。其次台大醫院5月下旬被爆加護病房血液透析管路接錯,遭台北市衛生局認定有人為疏失,開罰10萬。

而今年5月中旬成大醫院洗腎室也發生護理師幫病患洗腎,將漂白水當成透析藥水,注入到血液透析機。幸好機器有偵測出藥水濃度有差異,發出警示聲響,護理師才緊急關閉機器,沒有流到患者體內。

成大醫院今天證實,說是清潔員方便行事,將消毒水、清潔用的漂白水,裝入透析藥水空瓶,卻沒撕下標籤,導致護理師誤用。此患者也緊急抽血送驗,相關檢驗結果顯示正常,目前持續追蹤患者狀況。但成大醫院針對此疏失不願說明責任歸屬,且竟未回報台南市衛生局,台南市衛生局也表示,明天(6日)將親自前往瞭解。

醫界人士指出,漂白水有重金屬,若進入人體內,會造成器官急性衰竭,發生性命危險。

(21:27更新)

成大醫院主秘趙庭興表示,此案屬「跡近失誤」(near miss),肇因於洗腎室清潔人員未照標準作業流程執行,而洗腎藥瓶開封後,只要在使用期限內,未用完藥水都可再次使用,因此護理師並未誤用。

成大醫院表達遺憾與抱歉,強調漂白水未進入病人體內,且已針對病人抽血檢查,結果反應皆正常,未來院內使用過的容器都將嚴禁再利用。

(中時電子報)

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