政院下周一(26日)即將公布普悠瑪事故初步原因。調查小組發現,人為加上機械的綜合性因素,至少有5個關卡可以避免18死的翻車事故,但一關接一關都失守,才釀成悲劇。

政院「1021鐵路事故行政調查小組」採用「故障樹」及「起司理論」進行分析,小組召集人吳澤成說,故障樹是分析找出事故發生的原因,而「起司理論」則是歸納數種與翻車故有關的原因,當數種原因像是起司孔洞,同時被貫穿時,就會發生問題。

吳澤成說這些原因有人員、機械、及組織面,都與翻車事故有關。任何一個因素只要發揮功能,都可以遏阻事件發生。舉例來說,列車主風泵故障,造成司機沿路處理;以致到武荖坑橋應減速而未減速;ATP若有作用也可以發揮功能,但偏偏又被關掉;遠端監控系統若有作用,車輛調度中心也會發現,偏偏監控系統又沒有做好;司機求助故障排除,又沒有獲得支援。吳澤成說,其中任何一關只要發揮功能,悲劇就可以避免,在起司理論中,等於每一關都被穿過。

(中時 )

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