保戶申請醫療險理賠,但診斷書「怪怪的」,保險局已公布最新十款醫療險及相關保單示範條款,明訂各公司基於審核保險金的需要,得徵詢其他醫生的醫學專業意見,決定是否理賠,新的示範條款自2020年1月1日起適用,新保單及不保證續保的保單都適用。

壽險業者表示,這項新條文並不會影響費率,只會讓理賠作業更快速,對於區域性醫院、教學醫院等開出的診斷書一般都不會有影響,主要是針對過去有些是黑名單醫療院所,會因應保戶要求開立符合保單理賠的診斷書,在新的示範條款後,保險公司即可直接洽其他醫生的「第二意見」,再去判斷是否理賠。

保險局核可壽險公會提報的新示範條款及配套措施,明訂只有明年1月1日之後銷售的新醫療險及相關保單才適用,另外已投保但不保證續保的保單,若明年之後續保,就要適用新的條款,但今年底前已投保的舊保單則不溯及既往。

這次修改示範條款的包括醫療險的住院醫療費用保單日額型、實支實付型,意外險、團險、旅平險、一般壽險、投資型保單、利變壽險等有含給付「失能(即舊稱殘廢)」保險金的,還有長照險等,這次都增加保險公司可以洽其他醫生的醫學專業意見,作為理賠的判斷。

過去不少保險業務員會指導保戶,請醫生開立符合保單理賠標準的診斷書,例如因病或年齡造成牙齒崩落,後續要植牙或裝假牙,很多人會要求醫生開成意外造成牙齒斷裂的診斷書,或是有些沒有住院必要者,也會去開立診斷書,以申請日額理賠等。

保險局過去已明令要求業務員不得指導客戶或自行去干擾醫生,如何開立診斷書,這次則是讓保險公司得洽第二意見,對於一些黑名單上醫療院所開立疑似「異常」的診斷書,保險公司都會再去洽其他醫生的意見。

此外,保險局要求各保險公司銷售的醫療險若有理賠日間住院,保險公司會參酌醫學專業意見,審核被險人住院必要性;抑或不理賠日間住院者,都必須在保單上加註警語。

(工商時報)

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