台鐵普悠瑪事故釀18死,司機員尤振仲否認超速。國家運輸安全調查委員會今日舉行最終調查報告記者會,主任調查官林沛達說,經交叉比對列車監視控制系統、列車自動防護系統、傾斜裝置及行車紀錄器等4項資料,證實事故列車最後車速約為140公里,誤差在正負1公里以內,證實翻車前列車確實超速。運安會強調,超速只是肇事原因之一。

普悠瑪事故最終調查報告,運安會考量家屬心情,日前逕自宣布網路公布,未料家屬並不領情,在媒體及家屬追問下,今早又臨時宣布舉行記者會。

運安會主任調查官林沛達說明調查內容結果。(黃世麒攝)
運安會主任調查官林沛達說明調查內容結果。(黃世麒攝)
運安會主委楊宏智出席記者會。(黃世麒攝)
運安會主委楊宏智出席記者會。(黃世麒攝)

運安會主委楊宏智表示,台鐵對司機規範及訓練不足,以航空業來說,駕駛員會經過特定機種訓練過才能操作該航機,但鐵道並沒有這樣的規範,司機員對某種車型的熟悉度不足,影響其操作。其次,司機員切斷ATP,但行控中心未在第一時間知道,也是重要因素,從羅東站到冬山站,司機員一邊要看儀表板,一邊又要聽外面指示,司機員在種種壓力下,假如又是二線司機員開一線車種,風險更加提高;普悠瑪列車面板上也能看到日商設計介面呈現的資訊不一致,同樣的東西卻用不一樣的名詞,問題非常多。

至於大家最關切的事故列車有無開到時速140公里,普悠瑪事故主任調查官林沛達說,共查3個資料來源,包括:列車控制及監視系統TCMS、列車自動防護系統ATP、傾斜控制系統TC,資料來源都證實列車在最後是時速140公里,前後誤差只有每小時1公里,另解讀行車紀錄器影像資料,解讀幾千幅後證實,顯示器與3項資料誤差率是每小時5公里,確認列車超速造成。

運安會主任調查官林沛達(中)說明調查內容結果。(黃世麒攝)
運安會主任調查官林沛達(中)說明調查內容結果。(黃世麒攝)
運安會召開記者會。(黃世麒攝)
運安會召開記者會。(黃世麒攝)

楊宏智表示,針對司機員尤振仲在法院陳述反覆不是關注重點,運安會是用飛安會調查航空事故標準,把所有資料做交叉比對,從3套電子資料誤差正負1,找出140公里超速問題,另有影像資料,都證實超速,車速約在139至141公里。

運安會調查發現50項問題,包括:司機員之操作、調度員及檢查員之協助等直接肇因,其根源因素係臺鐵局未能提供司機員、檢查員及調度員完整手冊及程序以為作業依循;同時臺鐵局未能提供司機員、檢查員完整訓練、考驗及獨立檢定制度,致第一線執勤人員對列車系統及操作不熟悉。

此外,又因臺鐵局未落實已訂定規範之管理,致ATP有被違規隔離及列車有超速行為;另臺鐵局以營運為由刪減列車零件更換項目及延遲維修時程,致列車主風泵發生強制停機及性能不佳仍投入營運等。

(中時 )

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