國家運輸安全調查委員會今天發布普悠瑪事故最終事故調查報告,儘管調查發現,事故是列車超速,但事故發生前司機手忙腳亂,檢查員也未意識到事故前司機員已手忙腳亂。運安會直言,「超速不能完全歸咎司機」,更多問題是在台鐵本身制度上。

普悠瑪事故主任調查官林沛達表示,看通聯紀錄文字時,沒有什麼感覺,後調出錄音檔就會發現,翻車前8秒,司機員都在做空壓機故障排除,且唸出空壓機強制停止數字時,口氣帶有遲疑、停滯,顯示司機員正在看面板上的故障訊息,手忙腳亂,同時列車經過速限標誌,司機員根本無法留意超速問題。

運安會主任調查官林沛達(中)說明調查內容結果。(黃世麒攝)
運安會主任調查官林沛達(中)說明調查內容結果。(黃世麒攝)

林沛達表示,原廠的運轉手冊有提到當主風泵故障時,列車應該立即停下來,目前北捷、桃捷、高鐵都有做到,唯獨台鐵並未按照手冊操作,反而內化成自己的SOP傳授給台鐵人員,「我們認為超速不能歸咎司機」,而是台鐵制度問題。

台鐵產業工會秘書長魏豫綾表示,人為疏失並非單一原因,而是由各種要素直接或間接交織纏繞的結果。希望最終報告出爐後,外界不要只將焦點放在司機員超速,而是關注後面改善建議,看到台鐵結構性的問題,畢竟台鐵沒有人推就不會繼續往前進。

(中時 )

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