搜尋結果

以下是含有政院調查小組的搜尋結果,共37

  • 尤振仲指政院調查小組隱瞞事實 政院:尊重

    尤振仲指政院調查小組隱瞞事實 政院:尊重

    普悠瑪翻車事故司機員尤振仲今天指控台鐵第一時間惡意欺騙,行政院調查小組刻意隱瞞事實,避重就輕。行政院發言人Kolas Yotaka表示,本案已進入司法程序,政院尊重司法調查。 \n \n政院普悠瑪調查小組去年公布造成18死重大事故調查結果。當時調查小組召集人吳澤成表示,事故直接原因是彎道超速;間接原因則是綜合性的。調查結果也直指,多層面問題或異常「湊巧同時穿過每一道防護措施漏洞」,只要任一環節能有效處置,事故就不會發生。但尤振仲否認超速。 \n \nKolas今天在行政院會後記者會表示,全案已進入司法程序,法院在審理當中,有關司機陳述,交由法院審理,行政院也會尊重司法調查。 \n \n

  • 補強6大面向 重查普悠瑪翻車

     台鐵普悠瑪事故將屆滿1年,國家運輸安全調查委員會昨表示,行政院調查報告仍有6大面向需補強;鐵道專業小組召集委員李綱指出,政院調查雖有模擬事故現場,但沒有探討列車為何出軌前翻覆,因此運安會將再調查,並向日本原廠索取資料,透過電腦程式模擬現場交叉比對,盼能在1年內完成。 \n 運安會主委楊宏智表示,需補強的6大面向包括發車前系統故障處置;列車動力故障碼辨別;主風泵歷年維修處置;ATP隔離程序、驗證及遠端監控;速度、煞車及傾斜角度;模擬比對現有數據。 \n 李綱表示,政院調查重點放在出軌時速度探討,運安會則將會以多項假設條件進行模擬分析,如煞車是否運作、列車是否右傾,也會透過空拍機畫面比對殘骸與車廂外畫面。 \n 他指出,列車在還沒有出軌時就翻覆,就原理而言,若列車傾斜有作動應不會如此,此外,若如政院報告所指的司機員沒有煞車的話,為何司機員所在的第8節車廂會離第7節車廂30公尺遠,前版調查也沒有深入探討。 \n 楊宏智也說,雖然司機員所在第8節車廂的列車控制與管理系統記憶卡有解讀出來,因而被判為超速,但出軌的第1節車廂也有記憶卡卻未解讀,且每節車廂均有記憶卡,將以最大技術能量將其復原。另有接獲台鐵局人員檢舉,也會予以參考。

  • 普悠瑪出軌前翻覆 運安會:傾斜有運作不應如此

    普悠瑪出軌前翻覆 運安會:傾斜有運作不應如此

    台鐵普悠瑪事故至今將滿一年,運安會認為行政院調查報告欠缺六大面向,也將進行模擬比對,今日宣佈將列為第三案重啟調查。運安會鐵道專業小組召集委員李綱指出,政院調查雖有模擬事故現場,但其調查將重點放在出軌時速度,運安會則會將重點擺在煞車是否運作、列車是否右傾,且若傾斜有作動的話,也不會還沒出軌就翻覆。 \n \n運安會今公布普悠瑪事故調查報告重新檢視結果,確定將普悠瑪案列入調查案件。鐵道專業小組召集委員李綱表示,由於與日本沒有正式邦交,因此將私下透過講習、訓練等方式,向日本原廠索取資料。 \n \n李綱指出,未來調查也會邀請高鐵公司、台北捷運公司等參加討論,探討其內部公司作法與台鐵差異在哪,如高鐵、北捷內部建有地震感測器,可自行判斷地震時是否停止營運或斷電,且各處每周都會橫向聯絡,不會像台鐵運、工、機、電一樣各踢皮球。 \n \n李綱表示,雖然行政院調查報告也有進行現場模擬,但當時將重點放在出軌時速度探討,運安會將會以多項假設條件進行模擬分析,如煞車是否運作、列車是否右傾,也會透過空拍機畫面比對殘骸畫面與車廂外景象。 \n \n李綱指出,目前還有多項疑點需要釐清,如有乘客聽到巨大聲響,也有人提供影像資料,且列車在還沒有出軌時就翻覆,但就原理而言,若列車傾斜有作動應不會如此,因此還需模擬。 \n \n此外,李綱說,若如政院報告所指的,司機員沒有煞車的話,為何司機員所在的第八節車廂會離第七節車廂30公尺遠,前版調查似乎沒有深入探討。 \n \n他也表示,雖然台鐵局有內控管理,也有鐵道局外部監督,但其實台鐵局、鐵道局兩單位也不是很融洽,因此可能需要更有力的第三方協助監督。

  • 尤振仲促公布通聯音檔 政院:檢方資料依法限制公開

    普悠瑪駕駛尤振仲昨發表聲明,針對車速、煞車紀錄表達與政院調查小組不同看法,並要求公布通聯音檔,政院普悠瑪調查小組發言人胡湘麟引據調查報,強調事故列車在案發前時速超過141公里,已逾傾覆臨界,並且直至出軌為止,沒有煞車跡象。至於通聯紀錄聲音檔,調查小組說,屬檢方偵查資料,依法應限制公開。 \n \n尤振仲質疑「當日列車過武荖坑橋後,按照該路段速限,我將電門把手放置在刻度時速82、83公里來降速。但調查報告卻指出,電門把手從我出羅東站後直至出事前,都放置在刻度時速140公里。」 \n \n針對超速的認知不同,調查小組表示,依據出軌列車的列車控制監視系統(TCMS,Train Control and Monitor System)所記錄的列車實際車速及速度把手位置的電子資料據實還原,按TCMS紀錄顯示10月21日6432次列車於16:44:51自羅東站出發,司機員短暫將速度把手於130 km/h及INCH段位來回操作1次後,即將速度把手置於140 km/h段位,列車通過武荖坑溪橋(約16:49:07)後,直至16:49:26列車出軌前,速度把手均置於140 km/h段位未曾改變,16:49:27列車出軌時速度把手推至OFF段位,車速為141 km/h,TCMS最後紀錄為16:49:28出軌後速度135km/h(詳附圖1、2,報告書第50、27頁)。按調查小組分析車速141 km/h不但超過該路段普悠瑪75 km/h之速限,亦超出該路段曲線傾覆臨界速度116~121 km/h,導致列車出軌。 \n \n \n對於尤振仲質疑煞車處置,他的說法與政院調查不同,「意外發生前,我持續嘗試排除故障,最後一次復位完成後,我轉身隨即發現列車速度異常,為避免列車直接撞上月台造成更大損傷,因此,我緊急做了緊韌動作,試圖讓列車傾倒出軌。但調查報告指出,沒有任何煞車跡象。」 \n \n調查小組強調,是依據前述TCMS記載的電子資料,還原當時煞車操作情形,按紀錄顯示6432次列車自羅東站出發直至列車出軌,煞車把手均置於0段位(詳附圖1、2,報告書第50、27頁),意即未有任何煞車把手操作的紀錄。 \n \n此外對於尤振仲要求公布完整且不間斷的行調通聯紀錄錄音檔,以及完整的事故訪談紀錄,供社會大眾檢視事發過程、通聯狀況與訪談的原貌。 \n \n調查小組則說,已將列車運轉過程中人員通聯的文字紀錄,列入報告書附件公開;至於通聯紀錄聲音檔,是屬台灣宜蘭地方檢察署的偵查資料,依政府資訊公開法第18條第1項第2款規定應限制公開。另有關訪談紀錄部分,調查小組將依個人資料保護法第16條第7款規定,取得尤振仲書面同意後公開。 \n \n調查小組表示,對於事故發生的各種事實認定(調查事實認定理由),始終堅持以事證及專業科學分析為依據,重建並還原事故發生經過,期按國際間重大事故調查作法,找出真正事故原因,據以研提改善對策,預防類此慘痛事故再次發生。至於責任問題並非行政調查小組的任務範圍,將由行政主管及地檢單位查明辦理。

  • 最終報告:政院普悠瑪小組提18項改善建議

    最終報告:政院普悠瑪小組提18項改善建議

    政院普修瑪事故行政調查小組今天公布「台鐵6432次列車新馬站內正線出軌事故調查事實、原因及問題改善建議報告」,共列出組織、設備、程序、人員及環境5個層面提出18項建議,最「立即性改善建議」中,尤其強調檢討ATP隔離、主風泵異常根本原因、列車特檢等項目,要求台鐵徹底改善。 \n行政院表示,今年10月21日16時49分,台鐵第6432次普悠瑪列車於新馬站月台前(里程K89+220)彎道出軌傾覆,造成旅客18人死亡、267人受傷。為釐清事實,歸納分析事故原因,找出問題並提出改善建議,行政院長賴清德指派政務委員吳澤成召集具公信力的專家學者12名、機關代表1名及台鐵工會推派代表2名成立「1021鐵路事故行政調查小組」。 \n \n行政院指出,調查小組歷經10次會議、52次工作會議,3梯次計30位台鐵人員訪談、6次普悠瑪車輛相關廠商會議或訪談、2次實車模擬、2次設備測試、6次現場勘查;另委託台灣大學軌道科技研究中心、成功大學土木系、台灣世曦工程顧問公司、財團法人中興工程顧問社協助進行相關專業模擬或分析,完成「台鐵6432次列車新馬站內正線出軌事故調查事實、原因及問題改善報告」。 \n \n調查小組表示,根據分析歸納該事故並非單一肇因所導致,該事故重要事實發現及事故原因,前已先於11月26日召開記者會公布,調查小組並續就發現的潛在問題提出立即性改善建議及整體性改善建議。調查過程中發現應立即性改善的問題,均已要求台鐵局立即改善並落實執行,包括檢討 ATP隔離操作、通報及隔離訊號監視與確認,要求落實執行;儘速完成普悠瑪列車ATP隔離開關遠端監視線路接線及測試;會同日本原廠儘速查明主風泵異常根本原因,徹底改善;執行普悠瑪列車特檢,並加強主風泵保養、清潔或更換必要組件;事故路段搶修後軌道平整改善、擋碴牆復原並確認護軌長度足夠。 \n \n另外,調查小組在整體性改善建議部分,分別以組織、設備、程序、人員及環境5個層面提出18項建議。在組織層面,調查小組要求建立專責安全管理組織並導入安全管理系統(SMS);檢討行控中心調度指揮體系與功能,建立安全第一的運轉文化;改變「運工機電」各行其事的組織文化與模式,有效整合營運維修介面;追蹤管考安全關鍵或危害事項預防改善措施執行成效(PDCA)。 \n \n在設備層面,調查小組要求建置現代化維修管理資訊系統(MMIS),有效管理設施設備維修工單及異常改善追蹤;全面檢核普悠瑪列車主風泵檢修規定及故障排除作業程序;改善設備採購履約管理、驗收及保固作業,並妥善運用第三方獨立驗證與認證,協助確認設備功能;優化ATP隔離開關遠端監視系統辨識與告警功能,建立ATP隔離時列車自動限速運轉機制。 \n \n在程序層面,調查小組也提出,應全面推動規章程序ISO標準化;檢討車輛異常或故障通報、應變處置及運轉決策程序;建立車輛故障排除手冊,整理經常發生的異常態樣及對應處置方式;明定列車出庫檢查、異常處置及臨時檢修程序;檢討無線電通聯及車輛設備統一用語。 \n \n人員層面部分,調查小組建議,提升第一線人員正確認識ATP系統功能及穩定;加強列車檢查、異常通報、故障排除及臨時檢修教育訓練,督促第一線人員據以落實;加強司機員運轉操作及執勤考核機制;強化濫用藥物檢驗,落實司機員技能體格及安全管理;並應由交通部及法務部建立確認鐵路安全關鍵人員與毒品人口間關聯查核機制。 \n \n最後在設備層面,調查小組要求檢視全線小半徑及S型彎道,研擬線型改善方案。

  • 政院普悠瑪小組:周五前公布「調查事實、原因及問題改善報告」

    行政院「1021鐵路事故行政調查小組」召集人政務委員吳澤成今天主持第10次調查小組會議,續就本事故「調查事實、原因及問題改善報告」進行討論及最後確認。報告內容分事故發生經過、調查過程、事實發現、事故原因及問題與改善建議等五章,均已經委員充分討論,調查報告俟依委員意見修正並完成程序後,將在本周公布報告。 \n \n調查小組表示,於調查過程中發現應立即性改善的問題,包含普悠瑪ATP隔離開關遠端監視線路接線及測試、檢討ATP隔離操作及通報機制、普悠瑪列車主風泵特檢及事故路段搶修後路線情形等,均已要求台鐵局立即改善並落實執行。調查小組並依據事實發現及原因分析,從組織、設備、程序、人員及環境等5個層面提出整體性潛在問題及改善建議,改善建議重點如下: \n \n一、 組織面:建立安全管理系統及專責安全管理組織、建置行控中心、檢討及整合現行組織模式及加強安全改善事項之管考落實等。 \n \n二、 設備面:建置維修管理資訊系統、查明主風泵異常原因及檢視相關檢修規定、強化設備採購履約管理、驗收及保固改善等。 \n \n三、 程序面:推動規章程序標準化、檢討及建立相關作業程序。 \n \n四、 人員面:提升第一線人員對ATP系統功能及穩定正確觀念、加強列車檢修相關人員訓練、加強司機員考核及安全管理。 \n \n五、 環境面:改善路線小半徑彎道。 \n \n調查小組表示,相關改善建議除將請交通部督促台鐵局辦理改善及列管追蹤外,並請行政院「台鐵總體檢專案小組」納入總體檢研處。

  • 政院普悠瑪行政調查小組預定下周公布最終報告

    行政院「1021鐵路事故行政調查小組」召集人政務委員吳澤成今天主持第9次調查小組會議,就現階段完成的「調查事實、原因及問題改善報告」進行討論,調查小組預定下周再次開會討論後,可望公布最終調查報告。 \n \n調查小組表示,原規劃經今天調查委員會議討論確認報告內容後,將對外公布,但除報告架構及基本內容概有共識外,對於部分內容仍尚需洽學者專家補充說明或補強佐證資料,因此已請幕僚單位加速依與會委員意見修訂報告,並請調查委員於會後詳加審視再行提供意見並據以修訂,一週後再召開會議討論。 \n \n調查小組待報告內容獲確認後,即予公布及對事故罹難者家屬說明。另有關行政責任檢討一事,已責請交通部本於行政責任權責機關立場,儘速展開檢討作業,以回應外界要求。 \n \n今日與會單位包含調查小組委員、行政院公共工程委員會、行政院災害防救辦公室、行政院交通環境資源處、交通部、交通部鐵道局、飛航安全調查委員會與法務部廉政署等單位出席。

  • 普悠瑪調查小組:事故調查不以追究責任為目的

    政院「1021鐵路事故行政調查小組」上月26日公布初步調查結果,外界質疑未說明事故責任歸屬。調查小組今天表示,小組任務為「原因歸納、問題發現及對策研擬,避免類似事故再發生,不以處分或追究責任為目的」。調查結果一旦出爐,自然可以清楚責任所在。 \n \n調查小組表示,召集人吳澤成政務委員今天主持第8次調查小組會議,除確認目前報告進度有關調查事項尚餘委託專業機構進行模擬分析工作尚待完成外,並就主風泵維修議題再討論,且針對本事故原因所涉台鐵整體制度面、設備面、規章程序面及人員訓練管理面等層面的潛在問題,續予深入分析,大致已獲共識。後續將進一步就各潛在問題研擬改善對策,並待討論確認後儘速對外說明。 \n \n調查小組表示,有關主風泵維修議題包括壓縮機、油冷卻器、油分離過濾器、水分離過濾器及中空絲膜除濕機等的維修作業週期、項目及維修手冊相關的規定,請台鐵局儘速洽日本原廠進一步釐清。 \n \n至於外界關切調查小組於11月26日公布的初步調查結果僅說明事實發現及事故原因,未說明事故責任歸屬。調查小組特別表示,「本小組任務為原因歸納、問題發現及對策研擬,避免類似事故再發生,不以處分或追究責任為目的」。調查結果一旦出爐,從事故發生的原因事實自然可以清楚責任所在。至事故所涉責任的檢討,應由權責機關依調查結果本權責辦理。 \n今日與會單位包含調查小組委員、行政院公共工程委員會、行政院災害防救辦公室、行政院交通環境資源處、交通部、交通部鐵道局、飛航安全調查委員會及法務部廉政署等單位出席。

  • 立委不滿報告  調查小組千字文回應:普悠瑪主風泵異常內容將納詳細報告內

    立委不滿報告 調查小組千字文回應:普悠瑪主風泵異常內容將納詳細報告內

    行政院長賴清德今赴立院進行「1021普悠瑪事故等東部交通輸運問題」專案報告,立委鎖定主風泵異常問題,但交通部長吳宏謀卻一問三不知,政院普悠瑪小組晚間發表千字文新聞稿,強調立委關切主風泵異常問題,政院調查小組已曾就相關問題進行討論,並將納入詳細調查報告內。 \n \n立委不滿普悠瑪事故列車在開車前就已經知道事故列車的普悠瑪主風泵異常,而且還一次兩組,包含第一車和第八車都有問題,但台鐵和調查報告卻都未提,答詢的交通部長吳宏謀顯然狀況外,曾一度表示主風泵有問題就不應開車上路。 \n \n立委也不滿,出事的普悠瑪列車主風泵機件內,空冷除濕機濾網上,泥土、雜草、羽毛密布,但照片卻沒有被列進調查報告內,令人質疑是否另有隱情。 \n政院調查小組晚間發布新聞稿表示,有關主風泵過去故障情形,調查小組曾於今年11月20日第6次委員會議,就蒐集所得資料包括TCMS主風泵故障紀錄、動力車交接簿、主風泵故障處理方式等進行分析及討論,討論內容包括比對事故列車編組相關檢修紀錄(含履歷簿、二、三級保養及動力車交接簿)自105年1月29日迄今,有關類似之主風泵故障紀錄,最早發生於今年5月28日,至事故發生,共累計5次故障紀錄。 \n \n另外,有關主風泵異常強制停機情形,台鐵局曾透過司機員在職訓練,教導司機員按「普悠瑪傾斜式電聯車維修手冊Rev0」規定,重置BOUN開關,重新啟動主風泵。 \n \n調查小組並指出,台鐵局機務處今年8月24日曾行文廠商,述明主風泵相關缺失故障並要求改善,雙方仍就相關故障紀錄及原因檢討中,尚無結論。 \n \n調查小組也說,有關調查事實發現「主風泵過去曾發生異常但未真正找出原因並予修復」乙節,從主風泵外觀及特檢拆卸的油冷卻照片觀察,可能有溫度過熱造成的異常情形,至於何以溫度過熱及異常,調查小組已要求台鐵局應即要求廠商依約儘速找出主風泵異常原因並採取必要維修措施,改善故障情形。 \n \n調查小組進一步指出表示,有關事故列車維修保養作業,調查小組曾調閱紀錄,並詢問台鐵局相關人員,台鐵局依報部核定之鐵路機車車輛檢修週期進行各級保養,事故普悠瑪列車(TEMU2007、2008編組)於104年10月20-29日進行第一次3A級保養(3年期保養),其4級檢修(6年期保養)預定108年辦理(扣除「滯留天數」195天),尚無逾期情事。 \n \n調查小組說,經調閱事故列車TCMS資料,顯示第1、8車主風泵於前一任務(110B車次)即強制停機,惟110B車次司機員並未於動力車交接簿記載,其後之機務段檢車員及6432次司機員所作發車前檢查(查無書面表單紀錄)並未予以有效處置,按台鐵局表示,於列車整備完畢後向樹林調車場號誌控制室轉報行控室調度員,於出發號誌機顯示進行號誌後開車。調查小組已要求台鐵局務必做好車輛出發前的檢查和整備,確定車輛設備狀況無虞才能發車。 \n \n此外,調查小組也重申,按國際間重大運輸事故調查及飛安會進行之事故調查慣例,事故調查之目的絕非在於追究個人或組織之責任,而是要釐清事實,探討真正事故原因,找出問題並提出改善對策,以避免類似重大事故的發生。

  • 普悠瑪18死 一連串防護失效釀禍

    普悠瑪18死 一連串防護失效釀禍

     政院普悠瑪調查小組昨公布造成18死重大事故調查結果。召集人吳澤成表示,事故直接原因是彎道超速;間接原因則是綜合性的。調查結果也直指,多層面問題或異常「湊巧同時穿過每一道防護措施漏洞」,只要任一環節能有效處置,事故就不會發生,後續調查小組並將於兩周內提出改善對策。 \n 對此,台鐵產業工會指出,10月23、24、29日官方發出的調查新聞稿多將矛頭指向司機員超速、擅自關閉ATP等原因,如今才願意正視是台鐵制度問題,感慨表示「制度問題早該重視,不應等到選舉輸了才不得不檢討」。 \n 行政院長賴清德今赴立院進行普悠瑪事故專案報告。政院調查小組報告指出,事故原因依「起司理論」,可分為組織、設備、程序、人員及環境5種層面。 \n 調查小組說,5層面中的環境因素是列車進入多彎道路段;人員因素為速度把手置於時速140公里段位,於列車行進中持續通聯及嘗試排除異常狀況;程序因素為相關人員採取的運轉決策及應變處置作為,並未排除異常狀況;設備因素是主風泵異常,列車未超速,但ATP系統被隔離,ATP遠端監視未連線,也未發出告警訊息;組織因素則為安全管理制度不完善,主風泵過去即曾發生異常但未真正找出原因並予修復,且司機員管理未落實。 \n 對於事故直接及間接原因,鐵道局副局長楊正君表示,直接原因是車速超過曲線彎道物理上能容忍的過彎速限;至於當下為何超過曲線傾覆臨界速度,背後則有間接原因,包括司機員一直在處理故障,主風泵異常,ATP被隔離,遠端監視又無法告警,一連串防護關卡一一失效,導致車速超過彎道容許速限。 \n 台鐵局長胡湘麟感嘆,「起司理論」將原因分成5大類,綜合起來,這也是後續異常排除的有效方向,「當時若能有效處置,今天就不會有事故發生」。 \n 調查小組並提及,在翻車前依據TCMS(列車行車紀錄器)紀錄內容,列車在出軌前6公里,時速都高達139~142公里,完全沒有任何煞車作動紀錄;另外,對於司機尤振仲表示,數位速度表顯示異常,與實車速不符,調查結果則為速度表經拆卸測試並無功能異常。 \n 調查也顯示,在事發前最後關2分09秒的通聯中顯示,司機一直在進行通聯及故障排除,調查小組召集人吳澤成說,在列車通過武荖溪橋,也就是彎道前,一般駕駛員都會減速,尤振仲先前行經該路段時也有降速,但在事發時並未降速,未降速的原因是否正忙於通聯,留給檢方偵辦。

  • 普悠瑪事故 調查小組:多層面異常湊巧同時發生

    政院「1021鐵路事故行政調查小組」今天公布1021台鐵第6432次普悠瑪列車新馬站出軌事故初步調查結果。召集人吳澤成表示,造成18死事故直接原因是彎道超速;間接原因是綜合性的;調查結果也直指,多層面問題或異常「湊巧同時穿過每一道防護措施漏洞」,只要任一環節能有效處置,事故就不會發生。調查小組將於兩周內提出改善對策。 \n \n調查小組報告指出,事故原因依起司理論,包括有組織、設備、程序、人員及環境5種層面。 \n對於事故直接及間接原因,鐵道局副局長楊正君表示,直接原因車速超過曲線彎道物理上能容忍的過彎速限,是事故直接原因;至於當下為何超過曲線傾覆臨界速度背後有間接原因,包括司機員一直在處理故障,主風泵異常,ATP被隔離,遠端監視又無法告警,一連串防護關卡一一失效,導致車速超過彎道容許速限。 \n \n台鐵局長胡湘麟說,起司理論將原因分成5大類,綜合起來,這也是後續異常排除有效方向,當時若能有效處置,今天就不會有事故發生。 \n \n小組召集人吳澤成則說,直接原因就是彎道進入時車速超過就翻車,間接原因是綜合性的,包括機械主風泵產生異常、司機忙於處理,相關組織的應變處置也未做好,加上安全保護措施一個沒有裝好,一個被隔離掉,產生後洞穿在一起,就產生速度的問題。 \n \n調查小組並提及普悠瑪超速的重要原因,是在翻車前依據TCMS、也就是行車紀錄器內容,出軌前6公里車速高達139~142公里,完全沒有任何煞車作動紀錄。

  • 《中時晚間快報》普悠瑪釀18死 彎道超速是主因 多層面異常 穿過防護漏洞

    《中時晚間快報》普悠瑪釀18死 彎道超速是主因 多層面異常 穿過防護漏洞

    ◎ 普悠瑪釀18死 彎道超速是主因多層面異常 穿過防護漏洞 \n政院「1021鐵路事故行政調查小組」今天公布1021台鐵第6432次普悠瑪列車新馬站出軌事故初步調查結果。召集人吳澤成表示,造成18死事故直接原因是彎道超速;間接原因是綜合性的;調查結果也直指,多層面問題或異常「湊巧同時穿過每一道防護措施漏洞」,只要任一環節能有效處置,事故就不會發生。調查小組將於兩周內提出改善對策。 \n \n◎ 公費流感疫苗再出包 食藥署扣下43萬劑退回... \n公費流感疫苗又出包,日前才出包的賽諾菲藥廠成人劑型疫苗顏色異常,原藥廠指出,是單一事件,沒想到食藥署十月又在邊境查到一批不同批號,高達43萬劑中,又有4支出現黑色懸浮物,已全數被食藥署扣下,並未流入市面。食藥署初判,這次主要是外觀有問題,藥劑本身則無變質。 \n \n◎ 陸官媒首次證實 第3艘航母正在建造 \n大陸已崛起為世界第二大經濟體,為保障越來越重要的海外利益,正大力發展藍水海軍,其航母研製進度受到外界關注。大陸官媒新華社26日刊文披露,繼首艘國產航艦已試航,入役指日可待,「新型航艦也已經在船臺上有序建造」。新型航艦也就是大陸第3艘航艦,這是大陸官媒首次確認大陸正在建造第3艘航艦。 \n \n◎ 伍思凱17歲逆轉人生喪父扛家計 日唱6小時 \n伍思凱日前受邀赴馬來西亞舉辦人生首場講座暨迷你演唱會,他分享親身經歷、逆轉人生的故事,感動現場500位企業菁英。對於以自己人生故事為主題的講座,他早在兩個月前就開始準備,除了回憶童年如何從自閉少年探索音樂天分,如何在叛逆年紀感受父親的偉大與期望,還分享他經歷出道不被看好到後來發片大紅大紫的辛酸。 \n \n \n \n \n

  • 5關卡一一失守 釀翻車悲劇

     政院下周一(26日)將公布普悠瑪事故初步原因。調查小組發現,人為加上機械的綜合性因素,至少有5個關卡可以避免18死的翻車事故,但一關接一關都失守,才釀成悲劇。 \n 政院調查小組召集人吳澤成昨主持調查小組會議,會中決定周五再次開會,確認初步事故原因調查結果,並將於下周一公布事故模擬影片。 \n 調查小組採用「故障樹」及「起司理論」進行分析,吳澤成說,故障樹是分析找出事故發生的原因,而「起司理論」則歸納數種與車故有關的原因,當數種原因像起司孔洞,同時被貫穿時,就會發生問題。 \n 吳澤成說這些原因有人員、機械、及組織面,都與翻車事故有關。任何一個因素只要發揮功能,都可遏阻事件發生。 \n 舉例來說,列車主風泵故障,造成司機沿路處理;以致到武荖坑橋應減速而未減速;ATP若有作用也可以發揮功能,但偏偏又被關掉;遠端監控系統若有作用,車輛調度中心也會發現,偏偏監控系統又沒有做好;司機求助故障排除,又沒有獲得支援。

  • 普悠瑪調查小組:下周一舉行記者會說明初步事故原因

    政院「1021鐵路事故行政調查小組」召集人吳澤成今天主持第6次調查小組會議,幕僚工作小組以故障樹(Fault Tree Analysis)及起司理論(Swiss Cheese Model)等分析方式報告原因歸納、問題發現及對策研擬的初擬情形,並預定於23日(本周五)將再次召開調查小組會議,歸納初步事故原因調查結果,並於下周一舉行記者會,公布事故模擬影片,並宣布初步事故原因調查結果。 \n \n普悠瑪事故即將滿月,政院調查小組的初步調查結果也即將告一段落,吳澤成表示,下周一上午將在政院舉行記者會,由他率領調查小組成員,對外說明這一個月來調查、分析、模擬、研判的結果,吳澤成說,記者會中還會公布事故摸擬影片。 \n吳澤成說,其實今天會議已經將進行歸納,但字斟句酌、擔心用字遣詞影 響未來調查結果,所以周五還要再開一次會進行確認;不過,吳澤成說,下周一的初步事故原因並不是最終報告,距離提出最終報告還要一段時間,還有一些佐證必需完成,可以讓事證更完整。 \n調查小組表示,有關重要調查事項,除各調查事項尚有數位速度表的實車測試及列車傾斜控制單元CF卡解讀待進行,但相關的列車速度及列車傾斜功能作動已由其他事證釐清,本案事實發現作業已完成,目前已進入歸納原因、發現問題及研擬對策階段。本次會議就軌道線形、普悠瑪列車維修紀錄及人員資格與作業程序等議題的事實發現進行討論。 \n \n調查小組表示,目前已就事故路段軌道線形、ATP系統、ATP隔離開關遠端監視系統、車輛性能、人員操作及人員資格等6類別,分別依據各調查事項的事實發現一一檢核及釐清其與事故原因之關聯性。今天會議除討論前述檢核結果外,幕僚工作小組並以故障樹(Fault Tree Analysis)及起司理論(Swiss Cheese Model)等分析方式報告原因歸納、問題發現及對策研擬之初擬情形,並預定於23日(本周五)將再次召開調查小組會議,歸納初步事故原因調查結果,以利儘速對外公布結果。 \n \n另為確保行車安全監控運作無虞,今天會議也請台鐵局說明普悠瑪ATP隔離開關與遠端監視系統接線後相關精進措施的運作情形。今天與會單位包含調查小組委員、行政院公共工程委員會、行政院災害防救辦公室、行政院交通環境資源處、交通部、交通部鐵道局、飛航安全調查委員會與法務部廉政署等單位出席。

  • 普悠瑪18死 調查小組:至少5關卡同時被貫穿

    政院下周一(26日)即將公布普悠瑪事故初步原因。調查小組發現,人為加上機械的綜合性因素,至少有5個關卡可以避免18死的翻車事故,但一關接一關都失守,才釀成悲劇。 \n \n政院「1021鐵路事故行政調查小組」採用「故障樹」及「起司理論」進行分析,小組召集人吳澤成說,故障樹是分析找出事故發生的原因,而「起司理論」則是歸納數種與翻車故有關的原因,當數種原因像是起司孔洞,同時被貫穿時,就會發生問題。 \n \n吳澤成說這些原因有人員、機械、及組織面,都與翻車事故有關。任何一個因素只要發揮功能,都可以遏阻事件發生。舉例來說,列車主風泵故障,造成司機沿路處理;以致到武荖坑橋應減速而未減速;ATP若有作用也可以發揮功能,但偏偏又被關掉;遠端監控系統若有作用,車輛調度中心也會發現,偏偏監控系統又沒有做好;司機求助故障排除,又沒有獲得支援。吳澤成說,其中任何一關只要發揮功能,悲劇就可以避免,在起司理論中,等於每一關都被穿過。

  • 調查小組初判:普悠瑪事故涉人為、機械因素

    普悠瑪事故究竟是人為疏失還是機械故障,政院「1021鐵路事故行政調查小組」召集人吳澤成日前曾表示,非單一因素造成,吳澤成晚間表示,目前初步研判,事故原因涉及人為、機械等綜合因素。 \n \n吳澤成舉例說,調查小組逐一釐清問題,其中事故列車駕駛尤振仲表示,在看到時速表時,大約時速82、83公里,但行車紀錄器呈現出來的卻是140公里,因此針對時速問題,尚需檢測列車時速表,看看有無故障。 \n \n另外,吳澤成也說,根據影像模擬,已經看出普悠瑪在超過時速140公里時,就開始出現傾斜、翻覆、及脫離軌道,調查小組對於事發當時的情況已經完全模擬出來,儘管已初判車速是很大的關鍵,但還是要透過力學推算,包括多少的時速加上多大的彎度,列車可能脫離軌道;調查小組不會直接斷言,就是超速140公里才發生翻車,否則外界可能會質疑,列車是不是車輪壓到石頭、或第7節車廂問題造成翻車,相關的細節都要釐清,要證明是事故原因在於車速度,尚需其他佐證。

  • 普悠瑪出軌事故 政院:已完成20小項行政調查

    政院「1021鐵路事故行政調查小組」召集人政務委員吳澤成今天主持第5次調查小組會議,除調查報告進度及內容進行討論外,有關調查事項共11大項33小項,已完成其中20小項,將儘速釐清原因;調查小組並說,後續將以故障樹分析方式呈現全貌。 \n \n調查小組表示,今天會議並就自動列車防護系統ATP、事故列車駕駛行為及普悠瑪列車傾斜功能等議題的相關因素比對結果及事實發現等進行討論,後續將持續進行資料解讀、實車測試及委託專業機構進行模擬分析。 \n \n調查小組說,為求審慎,目前調查重點仍就各項事證及紀錄等進行事實發現及釐清,後續將以故障樹分析(Fault Tree Analysis,FTA)方式呈現全貌,並儘速找出問題、歸納原因及研擬對策。 \n \n今日與會單位包含調查小組委員、行政院公共工程委員會、行政院災害防救辦公室、行政院交通環境資源處、交通部、交通部鐵道局、飛航安全調查委員會與法務部廉政署等單位出席。

  • 日本車輛向政院調查小組坦承 普悠瑪ATP未按圖施工

    日本車輛向政院調查小組坦承 普悠瑪ATP未按圖施工

    行政院普悠瑪事故調查小組今日邀請列車製造商日本車輛製造公司一同討論列車製造與自動防護系統ATP遠端監控等問題,會中要求日車在本月11日前,完成台鐵18組普悠瑪的ATP遠端監控接線作業,並在1個月內完成測試。另外要求三商電腦在16日前,提出ATP遠端監控傳送非必要雜訊的改善計畫。 \n \n行政院普悠瑪事故調查小組召集人吳澤成與張景森今日邀請列車製造商日車、住友商事株式會社、龐巴迪公司、三商電腦公司等車輛製造及ATP與監視系統代表等,共同討論台鐵列車後續改善狀況。 \n \n日車坦承當初雖有將遠端監視功能加入普悠瑪設計圖中,但在製造階段並未按照設計圖施工,導致交車時缺少遠端監視功能。而台鐵在後續驗收階段,也沒有把遠端監視列為測試項目,營運後也沒有及時發現、改善問題。 \n \n調查小組表示,日車承諾在11日前,完成台鐵18組普悠瑪列車的ATP遠端監控系統的接線作業,同時將陸續在1個月內完成測試運作。 \n \n另外過去各列車配置的ATP遠端監視系統,常會傳送過多非必要的雜訊或警告訊息,造成調度人員作業與判讀的干擾,因此要求台鐵會同三商電腦公司在16日前,提出後續改善雜訊的作業計畫,確保讓其可發揮安全監視功能。

  • 政院普悠瑪調查小組 明邀「日本車輛」至政院釐清問題

    行政院「1021鐵路事故行政調查小組」召集人政務委員吳澤成今天主持第4次調查小組會議,調查小組表示,明天將針對自動防護系統(ATP)及自動防護系統隔離開關遠端監視系統的建置、功能及運作情形等,邀集台灣鐵路管理局及車輛相關設備原廠「日本車輛」赴政院提出說明澄清,小組預計明天上午10點半開會。 \n \n另外,調查小組今天也進行內部結構調整,目前委員達16人;調查小組並決定針對11大項33小項調查事項,持續進行資料蒐集、實車模擬、及相關訪談分析,並視需要洽請國外專家協助檢視調查結果。 \n \n調查小組表示,為符合《鐵路法》事故調查相關規定、權管執行及行政資源效能,並提高外部委員人數比例,除將「交通部鐵路行車事故調查小組」專家委員全數納入調查小組,共增加4位委員外,並將政府部門代表行政院災害防救辦公室主任吳武泰、行政院交通環境資源處處長陳盈蓉轉任為工作小組幕僚,交通部鐵道局局長胡湘麟則專任執行秘書兼發言人,另國家實驗研究院副院長吳光鐘轉為意見諮詢性質,必要時再參與會議;另依第3次會議結論,由台鐵工會推派資深駕駛2名擔任調查小組委員,總計調查小組現有委員16名。 \n \n調查小組指出,除就目前已調閱的相關資料進行研析外,已整理調查事項重要探討議題,如事故列車當日列車編組運轉過程、駕駛操作、通聯及車輛性能狀態、翻覆臨界速度、普悠瑪列車傾斜功能、自動防護系統(ATP)、主風泵裝置(空壓機)等計11大項33小項調查事項,持續進行資料蒐集、實車模擬、人員訪談及委託專業機構進行模擬分析,並視需要洽請國外專家協助檢視調查結果。 \n \n今日與會單位包含調查小組委員、行政院公共工程委員會、行政院災害防救辦公室、交通部鐵道局、飛航安全調查委員會與法務部廉政署出席。 \n \n調查小組表示,明日將針對自動防護系統(ATP)及自動防護系統隔離開關遠端監視系統的建置、功能及運作情形等,邀集台灣鐵路管理局及車輛相關設備原廠,提出說明澄清。

  • 普悠瑪製造日商願改善 政院調查小組:當然馬上進行

    台鐵普悠瑪事故,列車製造商日本車輛製造株式會社日前坦承,列車自動防護系統ATP遠端監控設計有疏失,台鐵已要求日車負責將普悠瑪ATP遠端監控系統接線,並測試確認完成。台鐵表示,下午收到日商「立即改善」回復函,將提報行政院調查小組後執行。政院「1021鐵路事故行政調查小組」召集人吳澤成表示,他當然要求「馬上進行」。 \n \n「1021鐵路事故行政調查小組」已排定本周開會討論ATP(列車自動防護系統)遠端監控設計疏失問題,吳澤成表示,他已要求鐵道局進行相關了解。因為照道理講,遠端監控系統有狀況,原來就屬在合約執行上的缺失,必需要改善,以便讓行車能確保安全,這原來就應該本於職責進行改善。 \n \n吳澤成並說,他將請鐵道局去了解,為何遠端監控系統現在沒有在使用,當初既然有合約,為何沒有驗收好;至於改善的問題,雖然與調查是不同層面的事,但如果該改善,能立即改善,改善後對安全有幫助,政院調查小組當然會要求馬上進行。

回到頁首發表意見