误触短路21秒 竟害全台大停电

一个误触造成21秒短路，竟害全台大停电！中油今天公布大潭电厂断气事件最终调查结果，确认是因仪表承包商巨路与中油人工程师在更换电源控制器时，让临时电源线误触外箱金属盘体，造成瞬间21秒短路，供气电动阀急关，引发后续大潭电厂6部机组全部跳机卸载，815近600万户大停电。

中油共动员各事业部15名程式高手前往大潭电厂将电脑纪录解密，终于整理出事件细节。中油副总方振仁说明，大潭电厂计量站控制室有两个DSC分散式控制系统，一个掌控20个电动阀，一个掌控8个电动阀，而每个控制系统又各有2个电源供应器(电池)。

事件起因于某分散式控制系统的电源供应器遭风扇吹灰尘到主机板上，造成短路，中油乃请设备承包商巨路前来，将隔离站与计量站两处共10台电源控制器一次全部更换。

大潭计量站有4台电源供应器，8月15日当天，巨路与中油员工进行更换1号DSC控制系统的两台供应器，由于拆装过程电源需短暂关掉，工程师合理作法是从另一台2号DSC控制器上搭接一条临时电源线到1号机，「借电使用」。

要命的事情就这样发生！当一号控制系统换完电源供应器，巨路游姓工程师自然要拆除临时线，此时没想到竟误触箱体金属盘外壳，造成DC电源(直流电)接地，第一控制器电源中断，整整短路21秒。復电后电脑重新读取讯号，类似重开机概念，读取到初始讯号为关闭电动阀，乃造成2分钟断气。

中油工安处处长邱家守说，因为更换电源供应器不知会不会失误，现场人员必须把阀门控制权从电脑控制转换到手动，这样即使有错误讯号也不会发生异常，而现场人员没有做这个动作。

整起事件就因为现场操作「误触」与「未改手动」两大疏忽，引燃一场全台大停电风暴，刮下一位部长与一位董事长，无疑成为台湾工安教育最值得警惕教材。