国家运输安全调查委员会昨日公布厚达366页的台铁太鲁阁号最终调查报告,其中「分析」的环节提出5个异常事件,导致这场「台湾史上最严重的铁路意外」,台铁、交通部、施工包商和监理单位等都脱不了关系,「结论」部分并指出此次事故站票罹难人数是坐票的7倍,至于「改善建议」则点名台铁、交通部、铁道局、内政部营建署及公共工程委员会等5大政府单位诸项缺失。
太鲁阁号事故造成49死、213伤,运安会去年8月已公布调查报告的第一部分「事实资料报告」,昨日则公布包括后续「分析」、「结论」、「改善建议」等3部分。运安会主委杨宏智特地带领媒体默哀1分钟。
最终调查报告在「分析」的部分,运安会铁道调查组组长林沛达分别指出,「为何会有载着废轮胎的大货车在停工期间进入工地」、「为何大货车卸载轮胎后于施工便道转弯处熄火,无法重新启动」、「为何大货车于施工便道滑落边坡后滚落至东正线轨道」、「列车为何会在速度123公里时撞击大货车后出轨」、「列车为何会在速度117公里撞及清水隧道北口左侧墙壁」等5个异常事件,台铁、交通部、施工包商与监理单位等脱不了关系。
至于「结论」的部分,运安会指出,站票罹难是坐票的7倍,显示台铁应该重新检讨太鲁阁号与普悠玛号等倾斜式列车每班次限量120张站票的政策。值得注意的是,本次事故站在车厢间的站票罹难者高达10人,占了站票罹难者确认位置者的7成,占所有罹难者的2成,显示车厢间站票罹难者比例偏高。
而罗列16项「改善建议」,点名台铁、交通部、铁道局、内政部营建署及公共工程委员会等5大政府单位,包括台铁应加强工程发包投标、工期追加方式、限制站票区域等;交通部应明确区分铁道的监理、工程及营运等单位;铁道局应加强铁道监理;内政部营建署应介接并增加勾稽功能主动示警,以利业主、专案管理及监造厂商审核工地主任资格;公共工程委员会应要防止厂商「借牌」陋习。
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