美寿险巨人CEO倒下启示录

2024年12月初，美国联合健康集团（United Healthcare）执行长布莱恩．汤普森（Brian Thompson）在纽约市的一场公开活动中遭枪击身亡，这一事件震惊了全球商业与医疗保险领域。警方调查显示，袭击者留下的弹壳上刻有字样如「延迟」（Delay）、「拒绝」（Deny）和「罢免」（Depose），明显针对保险行业的理赔问题，引发对美国商业医疗保险系统的广泛反思。汤普森遇害，显示出保险产业中深层的信任危机和民眾情绪的爆发点。美国的医疗保险高度市场化，导致许多保户面临高额医疗费用和理赔申请被拒的情况，这种不满长期积累并在此次极端事件中被引爆。社群媒体上，部分民眾纷纷分享被保险公司拒绝理赔的经歷，甚至对汤普森的死表示冷漠或嘲讽，进一步凸显了保险产业形象的脆弱性。

事件的发展还牵涉到商业医疗保险的核心运作模式。批评者认为，保险公司以盈利为主要导向，常採用延迟、拒绝赔付或利用排除条款规避责任的策略，造成理赔过程的透明度和公平性不足。此事件不仅影响了联合健康集团的声誉，也给全球医疗保险产业敲响警钟。联合健康集团的新执行长随后发表声明谴责暴力行为，并呼吁产业改善理赔流程、提高透明度，以重建公眾信任。此事件也促使各界重新审视商业医疗保险系统在公共健康保障中的角色，尤其是在契约公平与社会责任方面的表现。

对台湾而言，此事件提供了一个重要的教训，即商业医疗保险在提升医疗保障水准时，需避免因不公平的理赔机制或过于市场化的操作引发公眾的不满情绪。如何平衡盈利与公益，并确保契约公平，将成为未来商业保险发展的重要课题。台湾以健保制度闻名，其覆盖面广，医疗费用低廉。然而，随着超高龄化和医疗支出的快速成长，健保财务压力日益严峻，许多专家建议引入商业医疗保险作为第二层保障，以分担高额医疗费用并提高对个别化需求的服务水准。然而，商业医疗保险作为第二层保障面临诸多挑战，首先是契约公平的基础不稳，商业保险的理赔争议在全球普遍存在，无论是资讯不对称、繁琐的理赔流程，还是排除条款的过度设置，这些问题若未妥善解决，可能导致民眾对商业保险的不信任，进而影响其作为第二层健保的推行效果。其次是社会公平性议题，若商业医疗保险成为第二层保障，低收入族群可能无力负担额外保费，反而拉大医疗资源使用的差距，这与台湾健保「全民共享」的初衷背道而驰。此外，产业风险与系统监管也不可忽视，商业保险公司的盈利导向可能与健保的公益性产生矛盾，若缺乏有效监管配套，保险公司可能通过复杂条款和「选择性承保」来降低赔付风险，排挤高风险族群，进一步削弱保障功能。

美国的医疗保险制度以商业保险为主，但其高度市场化的特性导致高额医疗费用和理赔问题层出不穷。从联合健康执行长枪击事件中可以看出，当保险公司的商业利益凌驾于保障功能之上，民眾的不满情绪会被激化，甚至引发极端事件，这对台湾来说是必须避免的情况。台湾可以从美国的经验中获得多方面的反思，其中包括透明化理赔机制，商业保险若作为第二层健保，必须制定透明且标准化的理赔流程，并公开营运收益以减少保户对赔付不公的担忧。同时，应平衡公益与盈利，政府也必须一併考虑引入公益性保险基金，与商业保险共存，为高风险或低收入族群提供基本保障，避免第二层健保採纯商业化导致的不公平现象。此外，契约教育与资讯对称也十分重要，需提升民眾对保险契约的理解能力，简化条款设计，并要求商业保险公司提供清晰的产品说明，防止「资讯不对称」的问题被扩大。（摘自2025年1月《台湾银行家》）