穿着衣服改衣服 健保署的困境

日前健保署长石崇良在台北政经学院暨台大公卫学院所主办的「健保30周年研讨会」上和近日多次媒体的採访中，全力宣示3月1日起要全面实施推动「个别医院总额」，并信誓旦旦要逐步达成「分级医疗」。

「分级医疗」是一个歷任政府2、30年来长期宣示的政策主张，但始终只是天边的彩霞，唯一的经验是陈时中部长时所推出的「医中及区域医院门诊齐头年减2％」，当时大医院批评健保的急重症及住院给付根本不符成本，只有门诊能有些获利，但也只是茅三道四的薄利，却还强行要大医院逐年减少门诊量，根本缺乏正当性，引起极大的反弹。接着遇到新冠疫情，就顺势下岗无疾而终，但我们还是要对陈前部长表达敬佩之意，真心佩服他为所当为的政治勇气。

今天石崇良署长居然傻傻地戴起钢盔，勇于挑战这个长年的禁忌，我们同感佩服，但同时也替他捏一把冷汗。接着帮他全盘审视一下，看一看有没有可能梦想成真。

首先要肯定他在起跑点把医中的门诊占率订在55％（这是医中的平均值，绝大多数医中都已达标），可以说难度很低，外界虽有人讽刺看起来像玩假的，但这样的起步确实反弹会较小。后续要如何操作尚未明朗，但显然不会是齐头式的要求下降，这在道理上比较站得住脚。

同时他与「个别医院总额」同步，先保障大医院的财务中平稳定，再要求「分级医疗」的改革，显然就是要一边调高其急重症、ICU的支付，再要求大医院对等释出门诊轻症。

当急重症、ICU支付被调高，大医院的点数就会超出其总额目标值，溢出的门诊轻症就会被折付断头，因此大医院自然会愿意释出门诊轻症（少做事拿一样的钱），而且这些投入门诊的人力、物力还能转而投入吃紧的急重症住院部门，真是一举两得。

后续如果要求门诊占率逐年调降时，都能同步调高急重症住院的支付，未来让大医院真的只靠急重难症及住院的合理支付就能维持正常运作，这样要求大医院释出门诊轻症，当然就有绝对的正当性，也才能期待大医院真的回归教学、研究及急重难症医疗服务的本色，成为让人尊敬仰望的医学中心。

这是穿着衣服改衣服，诚如林静仪次长提醒的「健保是一棵长歪的树，矫正要缓步慢慢来」，这是在健保运作中推动改革最稳当的作法，让医院及民眾有较充足的空间去适应制度的转变，真心期待石署长梦想能成真。（作者为台湾医院协会医院医疗服务审查执行会执行长）