海纳百川》只要有点值保障 就会衝破健保总额（沈政男）

健保点值是这样：健保一年预算若8000亿，医界做了8500亿，那么就会打折，每做1元只给你的0.95元左右（点值等于0.95），因为预算总额只有8000亿。

医界于是抗议，这样不是叫我赔钱吗？明明我做了8500亿，却只给我8000亿！

是这样：医生看病，跟车厂修车不一样，一来医生是跟健保请钱，不是跟病人，再者医生说要检查开药打针，病人很难掉头就走，去找另一家，不像修车，我觉得太贵或没有必要，就不让你修。

所以说医生看病，全凭职业良心，不像修车，会有消费者端的制衡力量，因此，健保必须设计一个制衡力量，以免医生为了赚钱衝量，做了不该做的检查、多开了没有帮助的药。

这就是健保总额与健保浮动点值的由来，早在健保30年前成立之后没多久，因为每年健保支出快速成长，就想到了这样的制衡制度。

多年以来，点值等于多少？大约就是0.92左右。只有在前几年疫情期间，因为大家看病减少，点值衝破了1。

为什么浮动点值会是0.92左右？

看了半天，也没看到谁可以讲出一个理论，就只是在那边争辩该不该保障点值，1点1元、至少0.95元什么的。

是这样：两个制衡力量，一个是医院诊所的成本，让他们看病看到每多看一个病人的成本等于健保给付，这是个体经济学原理；另一个则是健保浮动点值，也就是大家都看很多病人，总额破表，点值下降，那么多看的那些业绩就可能得不偿失。

在这两个力量制衡底下，就产生了0.92左右的浮动点值。

其中，浮动点值的制衡力量可以用赛局理论来审视。

在浮动点值之下，你若少看病，而别人多看，那么到最后你不只看少，而且点值跟大家一样都是0.92或更低，因此不如多看；你若多看，而别人少看，那么获益的就是你；而如果别人多看，你也多看，那么顶多打平。

也就是说，在浮动点值之下，多看病是一种优势策略，导致大家都多看，于是点值就一定会小于1。

现在，如果取消浮动点值，立法规定1点就是1元，不管1年医界申报多少费用，那么上述两个制衡力量将会只剩第一种，也就是医院诊所的成本考量，而没有第二种的赛局。

台大与荣总院长反对「1点1元入法」，当然是正确的，因为这样一来形同取消总额，拿掉了医疗花费的帽子，那么绝对8000亿不够花，健保预算将会持续攀高，健保费势必一直调涨。

只是，台大院长竟然同意「一点保障0.95元」这样的作法，理由是比起「1点1元」，对于健保预算的衝击比较小。

是吗？其实要看上述的成本与赛局两个机制。在点值保障0.95之下，确实，医院诊所的申报会停在每多看一个病人的成本等于给付的1/0.95，也就是少看一些，问题是有些医疗成本是固定的，比如检验，这时医院诊所反而会衝量，比「1点1元」之下看得更多，以量来抵销点值0.95的损失。而以赛局来说，点值保障0.95之下，优势策略仍是衝量，而且会比浮动点值更有衝劲，因为点值已经固定，做越多领越多。

所以说，只要有点值保障，不管是「1点1元」或「1点0.95元」，最后都可能衝破健保预算，导致健保费必须一直调涨。

健保费调涨，容易吗？困难重重啊，政治人物不会想要得罪选民。如果真的保障点值入法，就只能找其他管道来弥补健保亏损，比如最近不是有人说要徵酒税，甚至徵糖税？

台湾每年健保预算都有4%多的成长，跟外国比起来已经不算少了。说是目前台湾医疗花费只占GDP的6%多，嗯，只要每年GDP成长低于4%，那么每年追上一些，总有一天，医疗花费会达GDP的九趴9%。

以目前速度来说，最慢12年就可达成。

总之，健保预算每年已有合理成长，总额制度当然必须维持，而连带的浮动点值也不宜废止。（作者为医师）

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