误打BNT原液调查结果出炉 恩主公医院犯3缺失遭罚25万

新北市三峡恩主公医院9月27日在执行接种站疫苗接种作业时，误把未经稀释的BNT疫苗原液，注射于25位民眾，新北市卫生局经会同卫福部疾管署及专家组成专案小组调查后，查证该院未落实疫苗作业SOP程序及相关规范，显见医院未尽督导之责，新北市卫生局将依违反医疗法，裁处最高罚锾25万元。

新北市卫生局陈润秋表示，这起事件发生后，9月27日晚间卫生局与卫福部疾管署长周志浩及专家学者透过紧急电话会议讨论相关应变作为，随即派员前往恩主公医院调查事件发生经过。10月1日会同卫生福利部疾病管制署及专家再度前往医院查核疫苗接种作业程序。

经查该院未落实人员教育训练，该日未落实交班以致资讯有落差，未确认检查疫苗状况即进行施打，在疫苗管理、准备、施打应制定更完善流程。医院未尽督导之责，宜加强教育训练、制定更完善之接种标准作业流程并监控落实执行。因上述缺失，恩主公医院除已停止施打疫苗一周外，因涉及未尽督导所属医事人员执行业务之责，违反医疗法57条相关规定，故裁处最高罚锾25万元，另因误打疏失造成疫苗毁损，后续医院须依中央公告疫苗採购原价赔偿。

卫生局表示，恩主公医院于事发后依「新北市COVID-19疫苗接种异常事件通报及调查」完成通报作业，院方亦设立24小时关怀专线，安排个案就诊，成立专责照护小组持续追踪，目前25位遭误接种原液民眾，有13人预防性入院观察，截至目前(10／3 15：00)为止仍有2人留院观察中，卫生局责令医院须持续每日追踪民眾健康状况至少28天以上，照护民眾健康。

新北市卫生局长陈润秋表示，目前国内正值COVID-19疫苗、公费流感、肺炎链球菌等多种疫苗同时开打，各种类疫苗的保存、施打方式都不相同，卫生局会全面针对相关接种流程加强要求，并提醒各医疗院所执行疫苗接种相关作业时务必落实「三读五对原则」，妥善规划疫苗接种空间与时段分流，避免误失，确保民眾健康安全。