国防部军备局205厂飞弹推进剂所在2020年12月9日,进行天弓2型飞弹预混物秤装作业时发生「铝粉闪燃工安事件」,造成1死2伤意外。军备局日前公布调查报告指出,意外事件肇因系「静电危害」,但造成人员伤亡「系因作业人员未依规定穿着防火围裙及未落实火工安全作业程式所致」。

至于失职人员惩处,调查报告指出,经检讨督管及执行层面疏失,军备局获得管理处处长游玉堂少将等12员,分别核以「言词申诚至大过乙次」不等处分,并由各级依权责发布惩处。而双基药室主任蔡铭修上校及推进剂所所长翁肇隆中校,分别核以记过两次及记大过一次处分,并调离现职。

调查报告指出,军备局专案小组现勘后,针对标准作业程式、人员专业训练、厂房环境及使用设备等实施查证,推论可能肇因系「静电危害」,经查证闪燃可能因数,包括「作业原料桶未接地」、「现有塑胶袋包装方式,人员于开启时易产生扬尘现象,与空气混合成为易燃易爆因数。」及「作业现场遗留塑胶勺子,若用于挖取,过程中易产生静电累积。」

另查证防火围裙承受瞬燃温度可达800度C,最高耐燃温度可达1093度C,惟因厚重闷热,火工作业人员违反作业规定未依规定着装,致令闪燃事件造成受伤。

在「火工人员专业训练不足」方面,调查发现,205厂因相关签证训练深度不足,且未能结合后勤训练中心专业火工安全班次加强训练,致使作业人员对火工作业防范意识不足。

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