长照中心配餐疏失害翁噎死 护理主任挨告结果出炉

高雄某长照中心林姓女护理师主任为了避免76岁中风黄姓老翁进食风险，特地交代外包餐饮厂商改送「绞食餐」（绞碎食物），没想到隔天黄翁竟就吃到整块油豆腐噎住窒息，送医抢救不治，家属不满提告。高雄地院调查，林女难以证明已替黄翁改餐，有过失责任，依过失致死罪判林女1年，可上诉。

黄翁2017年8月入住该长照养护中心，患有高血压、糖尿病、中风瘫痪及失智症，只能吃绞碎或流质食物，无法吃正常餐。林女2017年12月1日到职，接手照护黄翁，第一天上班的她中午就发现黄翁没牙齿、戴假牙，吃饭速度太快，为了避免进食噎住的风险，林女特地将其餐点改为「绞食餐」。

没想到，隔天中餐时间，黄翁进食后突然昏迷，林女当下立即急救并报案将黄翁送医，黄翁到院急救食后一度恢復生命迹象，但仍意识昏迷呈植物人状态，2018年1月20日因内出血导致低血容积休克死亡。家属质疑中心及林女照顾不慎，导致黄翁进食噎住窒息不治，提出告诉。

法官调阅医院病歷，发现黄翁在急救时，口中留有一块7至8公分直径的豆腐，气管内也有食物碎片。

林女辩称，到职第一天就将黄翁餐食改为绞食餐，隔天确认黄翁的餐点已更改，不可能吃到油豆腐，怀疑黄翁外出做復健食、自己在外面私自吃了油豆腐，CPR时才将油豆腐挤回口腔，并非黄翁吃到正常餐。

但法医认为，中风过的黄翁不可能吞进这么大块油豆腐，也不可能因为CPR将油豆腐从胃里挤回口腔，判定老翁进食食吃到油豆腐导致窒息。

法官查出，该中心依住民需求，提供正常餐、灌食餐、绞食餐三种选择。当护理人员担心住民进食可能发生意外时，应先更改餐点观察3天。林女虽提出更改申请，但护理纪录却查无更改纪录。黄翁吃到正常餐导致窒息，林女仍应负过失不纯正不作为犯之责，审酌中心、林女及家属尚未和解，中心无处置不当责任，最后判林女1年，可上诉。