健保总额新制上路！急重症不再成「医疗人球」

为推动分级医疗、改善健保点值，健保署今年推动全台6分区医院个别总额，也就是事先给予各医院一定额度，超额部分打折给付，过度成长则不予给付。健保署长石崇良表示，合理成长率会针对门诊人数给予更高的加权，鼓励医院收治门诊新病人，但不鼓励同一病人多次就医，另根据住院疾病严重度给予不同权重，可避免急重症被排挤的「医疗人球」问题。

石崇良表示，医院个别总额是从南区开始执行，不断地修改精进，以避免大家所担心的急重症被排挤、医疗人球等问题。目前南区、高屏区、东区已陆续採个别总额制，而台北区、北区、中区仍採「摊扣制」，也就是当申报额度超过当季总额，多出来的部分由各医院按比例扣回。

健保署南区业务组组长林纯美说明，过去健保摊扣制度下，不论各医院人力、门诊住院比例等组成，给付都一样，加上医院规模相差大，一季50万元和一季5亿元的都有，有些只看门诊、有些住院较多，如果给付只看量、不看内容，这是不公平的，而个别总额制可以让医院如常服务，不需要去精于计算。

今年起全台6区将实施「个别医院前瞻式预算分区共管试办计画」，做法是扣除急重症等刚性需求，再分3阶段打折给付，若过度成长则採「断头」不给付，额度由各分区因地制宜订定。石崇良表示，在新制度下，根据合理成长率、实际申报量，各医院会得到不一样的健保点值。

石崇良进一步说明，合理成长率的订定包括许多细节，例如住院的加权比门诊更高，且会纳入考量CMI值（住院病患资源耗用的程度）；门诊人数的加权是50％，而人次的加权是20％，确保新病人不会被拒诊，而在好好治疗之下，每人就医次数可以被控制，让情况稳定的病人下转，落实分级医疗。

石崇良表示，过去小医院因为点值而浮浮沉沉，没办法做计画性的招募人才、调高薪资等，新制实施后，希望让小医院有成长空间，可以预先知道预算并规画，不需要靠门诊衝量，只要维持医定的成长即可。

其次，目前全国医学中心门诊医疗点数占率54.5％，石崇良表示，过去曾订定目标是住院55％、门诊45％，但随着医疗模式改变，例如癌症标靶药物可以在门诊处理、不需要住院，未来希望至少朝住院50％、门诊50％前进。

「个别医院前瞻式预算分区共管试办计画」可兼顾医院必要服务和竞争成长。石崇良说，目前各区共管会议已经开完了，细节各有不同，待今年3月召开医院总额协商会议后确认；台北区预计今年第二季实施，其余5区回溯今年第一季实施。