坏消息必害人痛苦？医曝正好相反

一般人多半不喜欢听到坏消息，除了可能会有不好的结局外，更会影响自身心情。德国名医雅利德席胡利(Prof. Dr. Jalid Sehouli)在《说坏消息的艺术》中，透过美国癌症中心医师华特贝勒的「SPIKES」沟通法，搭配他在医院工作看到病患们的人生故事，让大家明白用对的方式说坏消息，不仅能有效解除当事者压力，还能重启信任，最重要的是更能带来更多正能量。

【精彩书摘】

「说坏消息」的歷史

自从人类开始学会沟通，坏消息自然也成了被传递的对象之一。人们会在山洞内描绘出某个地方并不安全，或是在某个地方发生了一场灾难的壁画。在希腊神话中，我们读到了光之神阿波罗（Apollo）的故事：在听闻祂的恋人科洛妮斯（Coronis）要嫁给自己的竞争对手伊斯齐斯（Ischys）的消息后，阿波罗整个气炸了，在盛怒之下，祂把告诉祂这个坏消息、原本一身纯白羽毛的乌鸦永远染成了黑色。而且，从那时起，乌鸦再也无法歌唱，只能呀呀地叫。坏消息的告知者受到了惩罚和诅咒！

作为犹太教、基督教与伊斯兰教这三个亚伯拉罕宗教基础的《旧约圣经》，同样也有关于告知坏消息的闇黑故事。这个故事是出自《约伯记》（Book of Job），其中写着上帝让祂最忠实的侍奉者承受越来越严重的损失与痛苦，藉此让这位侍奉承受与上帝关系最艰难的考验。德文的「Hiobsbotschaft」一词，就是源自于这个圣经故事，如今它被用来比喻我们觉得没有天理或宛如晴天霹雳般的灾难性消息。然而，透过约伯与友人的对话，又或者是他坚定不移的信仰等等，这个故事同时也表明了能够帮助克服坏消息与灾难性消息的种种资源。时至今日，我们或许比较喜欢这么形容：他的「精神意志」、他的「韧性」、他的「正念」。

儘管已有许多的歷史证据表明，坏消息总是伴随并影响人类的生活，不过令人讶异的是，人们普遍不太晓得该如何处理，而且也缺乏传承相关经验。或许是因为这个主题在情绪上过于沉重与忌讳，以至于总是被处理得很私密。在我看来，谈论与写作它似乎是「去禁忌化」的最佳良方。因此这本书里不仅有分析、有观念上的建议，同样我也会分享是什么造就了我至今的人生、以及什么原因促使我写下本书，例如我个人曾经经歷的事，还有别人曾告诉我的故事。比起那些统计数据、表格或研究，它们更容易让人体会传达怀消息的人所面临的挑战，又或者其中有什么美好之处。在书籍排版上，我也会把本书的故事做一些不同的处理安排，方便读者找到它们。这本书也能作为一系列人类的遭遇与命运来阅读。

我是一个人、一名医师、一位科学家，也是一个老师，我想要依照自身经验探讨这个主题，也想以医师和人的身分来进行对话。在下文中，我将把重点放在我已从事了三十多年的医疗工作上：过去我是一名年轻学生，今日则是一名女性癌症妇科医院的院长。我将告诉你，我与患者、患者家属以及我的同事们之间的故事，希望我们也能从其他人的经验中受益。身为同事、身为当事人、身为观察者，我们发现在传达坏消息时，角色其实是会交互渗透的。很少有什么事确切无疑，就算诊断看来似乎就是如此。无论职业有多么地天差地别，不同的任务或情况也总会有许多的共同点。请容许我将你当成医师、患者、家属或朋友来与你对话，也请你尝试扮演一下这些角色，并且留心自己的情绪和想法。

我们是否能跟学习诊断或手术那样，以同样的方式来学习告知坏消息呢？各种相关研究已经清楚表明，告知坏消息确实是可以学习的，而且，无论是医学院的学生抑或是执业中的医师，都可以从在这个主题上的进修中长期受益。不论是发生频率或是影响范围，坏消息的类型都非常多元，这也造成它们产生的生存威胁与后果的不同。告知坏消息可谓是医师最常见、却也最令人难受的任务之一。在执业期间，一名医师大概得要与患者及其亲属进行超过二十万次的对话。儘管医疗相关技能都有检查清单与各种协会颁发证书与进修课程；然而，对于医师应该或能够如何进行对话，却鲜少有这方面的培训或进修课程。医师有取得许多额外资格的义务，否则的话，可能会失去自己的专业执照；可是，无论是德国或是其他任何一个国家，医师都没有义务参加医病沟通的课程或进修。告知坏消息对于所有的人来说都是件困难的事，倘若由于未经专业训练，人们试图避免这类对话或不加思索，那这件事将变得更为困难。

若能以最妥善的方式跟对方说话，就算是传达怀消息，也不至于让接收者最终失去方向与希望，这样的能力不是天生的。「对话」是比较好的形式，因为对于双向讯息交流来说，这是最重要的；若只以片面的方式进行对话，注定会失败，它也不会让对方变得更有执行能力。重点在于：促使他人有能力自我负责、变得积极，而不是引领他人走入情绪和思想的死胡同。「爆料坏消息」（breaking bad news）是指传递某项会令人们对于未来变得负面的消息。就医师的角度来说，这个词汇所指得则是某种困难的对话，在这样的对话中，医师得有自觉地向患者传达对方罹患了某种具有生命危险，且难以治癒的疾病。当然，这个定义还有很大的诠释空间，因为对于讯息的份量与判断南辕北辙，而且还会受到诸如经验、人生哲学、精神性、宗教信仰、年龄和教育程度等各种因素的影响。文化背景也扮演了重要的角色。此外，坏消息的总和与频率，同样会影响到对于消息的感受和评价。

可以确定的是，在多个坏消息之间，间隔多长的时间、坏消息对于当事人日后的人生带来什么后果、过去处理相关对话的成功经验，这些都会在处理坏消息中扮演某种角色。尤其是当事人在收到坏消息后如何去因应，显然也是十分重要的考量；也就是说，他们在这当中如何积极地去体会自己能够掌握的命运，还有，同时是否也存在好消息。此外，当事人目前的健康状况也不容小覷。无论如何，所有坏消息的共同点皆是足以摧毁一个人的希望和梦想，但那未必与实际情况相符，往往只能取决于当事人的感受。所以，这涉及了人对于未来的看法、以及他们对于生存威胁的感受。根据我的经验，医师往往比自己所意识到的更常传递坏消息。因为坏消息不单单只有罹患了不治之症，坏消息也有可能是医学角度不算坏，但却还是有可能摧毁患者的希望或引发患者恐慌的某些事情。

无论是各种生活领域，或是职场和私生活，都有可能要传达坏消息。

人们可以学习这方面的技巧，甚至能在不失关怀与同情下学习处理。研究、反思与训练，可以帮助我们妥善地精进传达坏消息的技术，甚至因此获得满足。本书旨在帮助你瞭解这门技巧，希望它能同时带给传达者与接收者实际的帮助。重点不在于传达坏消息有无万用的方式，而是在于发现良好对话的原因、并挖掘「他人与自己是如何反应」的。

意识到自己的角色

在前往我那位于医院二楼的办公室途中，我遇到了我的助教，费尔南德兹─麦尔医师。她刚度完假回来。她的母亲生了重病。由于她是家中七名子女唯一在国外生活与工作的一个，在情感与经济上她都是她们家的一大支柱，因为她会尽己所能地帮助远在秘鲁的家人。如今她重回工作岗位，而且已为某位患者说明了计画进行的一场化疗。

人们没有察觉到她的忧愁，她面带微笑，试着回答患者的所有问题。我可以做些什么来改善自己的虚弱？我真的挺得过化疗吗？我还能做些什么，藉以增加自己的力气，提高自己的治癒机会？进行化疗真的有用吗？有没有什么替代方案呢？费尔南德兹—麦尔医师努力寻找适合的词汇，然而，就在她一句话都还没能说完前，患者的丈夫却已又提出了下一个问题。那位女病患是个假牙技师，她的先生则是土木工程师。她只想要一点回答，但他却想要很多。费尔南德兹—麦尔医师的感觉是，他似乎正在寻求一个总体规划。

「请你不要生气，」她对他说，「但人毕竟不是机器，因此我们拟订的所有计划也不一定都能百分之百实现。」

「我实在不明白，」他回答道，「毕竟是位受过训练的医师，妳必然可以告诉我对我太太最好的计划，不是吗？」

「是的，可是这个计划也只是一个方向，还必须针对患者个人进行调整。我们还是先让你的妻子提问。接着我们再来处理你的疑问。」

如果伴侣干涉太多，人们很容易就会失去与信息真正指向的当事人的直接交流。这时重要的是，务必回想起谁才是信息接收者，而且要重整对话中的优先顺序。此外，自己的心情（在这个例子里，由于母亲的病情，使得费尔南德兹—麦尔医师的处境更加困难）也没有那么容易控制。

对话中的许多误解的产生，往往是由于存在着角色衝突、由于对方的角色不清楚或是由于在空间中有不同的与未被表达的期望所致。因此，意识到自己所扮演的角色是坏消息的传达者，并且事先揭露这个角色，是很有帮助的。

这有助于对信息的内容画出情感与认知的必要分界，也能让人在传达信息之余不失重要的移情。在例如坏消息的传达者既是医师、同时又是生活伴侣或亲密的朋友时，也可能会发生角色衝突的情况。

我的母亲曾在柏林的某家医院里担任护理站的助理人员。她老是会叫我去帮她听取她所罹患疾病的病情说明，其中包括了糖尿病、关节炎、哮喘、子宫癌、肥胖、高血压和心臟衰竭等等，虽然我其实并不想担任她的「代打」。我觉得，面对自己亲爱的母亲，我会缺乏客观性，而这会对我在医疗方面的决定上造成不良的影响。因此，我总会尝试只作个「领航员」陪伴她，把所有其他的医疗程序都交给我的同事。我会自外于所有医疗方面的决定，或至少是大部分的决定，因为有一、两回我不得不制止我的同事，因为他们错误地对我多虑，以至于于过度谨慎，安排了一些额外的检查，儘管纯就医学而言根本不必预期会从中得到什么额外的资讯。

如果当事人或亲属本身是来自医疗专业领域，衝突往往会是注定的。此时不同的角色也会过度混乱。不久之前，我遇到了某位癌症病情严重的患者的丈夫。我在他的妻子面前讨论她的病情，彷佛她是他的患者之一。他是位眼科医师，不是癌症治疗师。我能感觉到他的忧心忡忡，也知道他试图为自己的妻子定义最好的外科技术。在前往我的诊疗室途中，我连问都没问，他就自顾自地告诉我一大堆事情。我请求这位先生暂停一下他的报告，问候一下患者，询问她是否能够描述一下她的不适。不知何故，他们两人似乎都松了一口气，她可以自己发声，他则能专注于他作为丈夫的角色。我直接点出了这种衝突，不过还是试着表达尊重与对于同行的尊敬，但却也明确地表示，亲属无须定义与控制医疗措施。信任是运作良好的医病关系的基础，无论患者或其亲属是否具有医学背景。

我总是一再地见到医师──特别是年轻的──会去逃避他们得告知坏消息的对话。他们经常会以自己缺乏与病徵有关的专业知识或是缺乏与可能的治疗方案有关的经验为由。就连在我们于「夏里特医院」（Charité）行之有年的研讨课上（详见附录），当我们寻找与训练有素的模拟病患（他们都是模拟标准化病史的〔业余〕演员）进行对话的自愿者时，我们也都会听到这种理由。在研讨课中，与模拟病患的对话，被当成是对于医学院学生和医师十分有效的学习暨训练方法来使用，这无非是因为他们可以给予医病对话相当有条理的反馈。泌尿科医师拒绝与爱滋病患者对话，妇科医师则拒绝与交通意外死者的家属对话。然而，研讨课的参与者接着很快就会发觉到，事实上，模拟对话的重点并不在于疾病的细节，而是在于消息的实际传达。年轻的医师们也经常会告诉我，之所以逃避困难的对话，其实是因为觉得自己在这个等级体系中位置太低、经验太少，有时他们也会害怕，自己可能做出错误或不够成熟的建议。当然，能够运用与经验丰富医师商定的治疗计划，确实会很有帮助。然而，事实证明，治疗计划在这类对话中其实并非中心主题，而且这时也没有（必要）谈到任何细节。最重要的是同理心与承受困境；关于这一点，再怎么重覆强调都不为过。

顺道一提，我不希望移情或同理心被误解为没有限制的关怀，因为坏消息传达者的内心界限是必要的，如此一来，他们才不至于每传达一个坏消息就耗损掉自己的一部分。这并不意味着，我们应该忽视自己的感受；正好相反，我们其实应该感知并反思它们，藉以更妥善地去理解自己的反应与自己的行为。这些认知可以帮助我们改善对话技巧和反应技巧，帮助我们更妥善地对待悲伤、同情或愤怒。如若没有某种程度的内在距离，我们就会失去客观性，从而也会失去真实性。医病关系这个研究领域的伟大先驱之一，莱斯利．法拉菲尔德（Lesley Fallowfield），曾经针对英国的医师进行过一项研究。研究结果令人印象深刻：如果医师特别同情患者，他们就更难以传达真实的检查结果或坏消息。

（本文摘自 雅利德‧席胡利《说坏消息的艺术》）