防疫保单「数百亿理赔课」 专家：条款设计不够周全

防疫政策变化莫测，产险业苦吞「变化球」，保险从集合眾人保费偿付少数人的保障机制，成了几乎人人有奖的「保单乐透」。面对层出不穷的理赔争议，专家分析，保单条款是否有清楚载明保险公司原先设定的风险考量框架，恐是业者要从「百亿理赔课」学会教训的重要课题。

从清零走向共存，全国确诊率已逼近1成，政府防疫政策更持续变化，从过往PCR检验确诊，全面转为快筛阳性视同确诊，对产险业而言，政策的不确定性大幅提高理赔审查难度。

事实上，对于快筛阳性视同确诊政策，保险业界的确存有顾虑，因为快筛阳性是自主行为且有误测风险，医生远距视讯诊疗也远超乎原先想像，若有民眾一人测出多根快筛棒分给眾人使用，保险公司难以进行查证，理赔黑数难免会扩大。由于疑虑甚深，业界先前一度表态，坚持以PCR检测结果为准。

面对理赔黑数争议，前金管会保险局人寿保险商品审查委员、保险法专家刘北元直言，「防疫保单商品条款设计并不够周全」。

放眼全世界，防疫政策的确会一直持续变化，台湾在去年疫情严峻时期，也发生过实施三级警戒等调整措施，刘北元指出，若保险公司认为在政府特定政策框架下才是公司愿意理赔的情况，就应放进保单条款，当情势出现变化，就可以不予理赔。

刘北元举例，业者认为确诊理想模式是民眾快筛阳性后，再经PCR检验也呈现阳性，才会认定确诊，但保单条款大部分均参考医疗险架构，仅载明「经医院医生诊断确诊」，只字未提PCR。

「保险公司应思考，你设计保单时理想的政府防疫政策是什么？若有原本预期的政策框架，你有没有揭露在条款上？」刘北元进一步指出，保险契约是定型化契约，消费者在买保单时，唯一能看见的就是保单条款，「若保险公司条款未载明，事后却主张不赔，消费者权益何在？」

根据金融消费评议中心统计，今年截至5月19日止，防疫保单申诉案件达1496件，且4月至今增加的防疫险申诉案件就破千件，并以续保及理赔争议居多；消基会收到的防疫险纠纷，也包含拒绝续保、拒绝或不愿承保及拒绝理赔等。

目前产险业仍有百万件在途件等待核保，一度引起立委质疑，保险公司是否「谍对谍」，採取拖延战术，等待别家先核保，再以重复投保为由拒绝承保。

消基会金融保险委员会召集委员林盟翔表示，在防疫保单庞大单量下，许多民眾皆在等待核保和理赔审查，但保险公司审查时间轴不够透明，即使保险公司以短期进件量大、人力来不及审查完毕回应，仍无法取信于民眾，民眾会质疑保险公司在等保单争议定调、不想赔。

今年产险业学到最贵的一堂课，无疑是防疫保单可能高达数百亿的理赔课，面对防疫保单百万件核保及理赔风暴，产险业人力、资金、公司经营甚至品牌商誉都面临艰鉅挑战。林盟翔认为，防疫保单风暴也凸显金融科技应用的重要性。

他指出，目前寿险业已有导入区块链技术推出的保全理赔联盟链，将保户申请纪录加以存证，可作为争议发生时的举证，面对防疫保单衍生的核保纠纷，产险业长期应可思考在作业流程导入区块链技术，让保单进件、核保及理赔等程序在时间轴呈现更透明，让保户可即时知悉、确保权益，也有助减少举证争议。