彭金隆上任首出重手！寿险理赔诈保案 金管会开罚720万

台寿去年11月惊爆罕见的理赔人员与保户勾结诈领理赔金案，金管会重罚！保险局副局长蔡火炎20日指出，台湾人寿办理理赔诈欺专案查核时发现异常情形，于2024年10月底向金管会通报理赔人员诈保重大偶发事件，经金管会对台湾人寿办理专案检查，发现该公司办理保险理赔、请款及会计作业等事项，有违反保险法相关规定情事，依法核处罚锾新台币720万元。

蔡火炎指出， 台湾人寿理赔作业内控制度不符合内部牵制原则，且理赔案件结案归檔未落实追踪，有四大违规：一、临柜理赔案件，可由理赔人员自行受理、立案、登打系统及审核，却未设计相关控管机制，导致内控设计及执行过程有违牵制原则，包括：

（1）理赔部就临柜受理理赔案件虽有设簿登记，惟仅送至作业中心进行文件扫描者有进行登记，而对于由理赔人员自行受理及审核之案件（即后扫案件），则未进行登记及控管，导致虚偽理赔申请案件亦得由理赔人员自行受理及登打系统，且公司内规未针对后扫案件设计临柜案件与系统受理案件之比对机制，以确认理赔案件完整性。

（2）后扫案件得由理赔人员自行于核心系统立案，未有跨单位之牵制功能，虚立赔案风险较高，且该公司于内规未明定后扫案件之限制条件，致虚偽理赔申请案件得由理赔人员随意键入业务来源为现场件、邮寄件及公会联盟件，皆能使用后扫案件方式办理审核。

（3）办理系统建檔之理赔受理人员及理赔覆核人员有相互出借密码情形，惟该公司未设立检核机制，导致覆核作业形同虚设。

（4）理赔人员可自行于核心系统键入匯款帐号、联络地址及注记不发送简讯等资料，故理赔人员利用匯款银行仅检核户名及帐号，以及系统未检核所键入联络地址是否与保户核心系统留存资料相同，而创立虚假赔案，将理赔款项匯至与保户同名同姓之高中同学帐号，并于系统注记不发送简讯通知保户，及键入地址不全之联络地址，致未依内规发送受理简讯／结案简讯通知客户，以及未将匯款之「给付通知书」邮寄至保户。

蔡火炎指出，台寿对后扫案件未依据扫描时限规范办理结案归檔且无进一步处理机制，虽有依内部规定进行追踪、催缴，惟理赔人员未将已结案件送交权责单位扫描人员，相关主管均未重视并提出有效之控管方式。

另外，台寿请款作业无确认理赔结案作业之文件是否齐备之机制，理赔给付内容系依理赔人员系统建檔资料自动产出，请款经办进行核对笔数及金额，即可列印请款单 ，并送交出纳进行付款，且会计部门未检视相关凭证，仅凭系统核决金额即径为入帐。

台寿发生理赔人员涉理赔诈领之重大偶发事件，却未依法令规定及内部规范于事件发生当日立即通报经营管理阶层主管，并向本会办理重大偶发事件通报。

蔡火炎指出，金管会作出三大裁罚．一、该公司允许理赔人员自行受理、立案、系统建檔及审核，因欠缺内部牵制，且未建立帐号登入IP检核机制，致覆核机制未有效发挥功能，显示该公司未依内部牵制原理建立有效之理赔作业内部控制制度，且该公司未落实执行理赔案件之结案归檔及扫描内部控制作业程序，违规事实明确，情节重大，考量系争缺失是该公司自行查核发现，并已为相对应之处理，故予酌减，核处罚锾420万元整。

二、该公司请款作业及会计作业均未确认有无理赔文件等外部凭证，即径予请款及入帐，显示该公司未落实执行请款及会计内部控制作业程序，违规事实明确，核处罚锾180万元整。

三、该公司未依法令规定及内规于重大偶发事件发生当日立即通报经营管理阶层主管，并向本会办理重大偶发事件通报，显示该公司未落实执行重大偶发事件内部控制作业程序，违规事实明确，核处罚锾120万元整。

蔡火炎指出，台湾人寿应依比例原则议处相关失职人员，并就本案缺失提出有效改善措施。

蔡火炎指出，保险业资金多来自于保户，从事各项业务经营须秉持善良管理人之注意义务为之，且应要求公司各部门人员恪遵公司内部控制制度并落实执行，办理理赔作业内控流程应依据不同的理赔方式，依内部牵制原则订定内部控制处理程序，以降低内部舞弊风险，确保内部控制制度之有效性；另办理费用之请款及会计作业，应落实执行内部规范，以确保公司健全经营。