台鐵408次列車事故發生後,國家運輸安全調查委員會、司法機關亦同步調查、偵查,交通部鐵道局以國家運輸安全調查委員會就本事故調查已公布之事實資料,及110年4月16日花蓮地檢署偵結起訴新聞稿內容為基礎,針對本事故工區管理所涉鐵路行車安全等事項,包括事故路段工程之合約管理、三級品保、安衛防災等相關文件及規章進行行政調查。
這項行政調查報告已於110年5月21日完成,交通部原考量在國家運輸安全調查委員會尚未完成相關事故調查報告前暫不予公布,但為回應外界期待,故於本日公布調查報告。
這次調查直指台鐵局未落實管理及疏失相關之事項,包括「施工計畫與各項文件審核與核定有疏漏」、「主辦單位督導工程不周」、「工地人員管理有疏漏」、「工地人員缺乏行車安全教育訓練」、「工地防護不周全」等五大缺失。
交通部責成台鐵局檢討相關人員疏失責任,太魯閣事故雖然主要是廠商違規施工並不慎造成車輛翻落,台鐵仍有監督不周問題,台鐵考懲會5月26日決議懲處副局長朱來順等12人,交通部行政查報告中的懲處名單與台鐵考懲會通過的名單完全相同。之所以未懲處前代理局長交通部次長祈文中,主因當時他才代理3個月。
除此,交通部並責由台鐵局加強檢討改進6大面向,包括:1.強化工地安全管理,由台鐵局負起工地安全管理責任並加重廠商罰則;2.台鐵204件臨軌工程全面停工檢視,加強施工安全計畫等12項安全檢查項目;3.全面檢視並施作邊坡防護工程防止異物入侵,刻正辦理鐵路沿線25處邊坡告警系統細部設計審查作業。
4.成立北中南東地區協調中心,整合區內運、工、機、電各單位,強化橫向聯繫,縮短決策時間;5.四處(宜蘭線福隆-石城段、花東線清水段、花東線鹿野-山里段及縱貫線新豐南)臨軌之高風險邊坡工程,已完成施作鋼軌樁,防止異物入侵軌道;6.台鐵局長每日召開營運安全技術會報,檢討前一日發生之事故、事件並研析發生原因及因應對策,落實行車安全。
交通部表示,行政調查報告所載應行檢討改進事項,除由台鐵局持續落實精進外,後續仍將於國家運輸安全調查委員會公布事實調查報告後,就差異部分進行必要澄清或修正,若有涉違失事項認定改變,則將重新檢討相關人員疏失責任。
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