缺1張貼紙！25人肉身測試5倍濃度BNT 專家曝要命3環節

新北市三峽恩主公醫院負責的鶯歌永福宮接種站，昨日驚傳25名民眾被施打未經稀釋的輝瑞／BNT疫苗原液。新光醫院副院長洪子仁分析當下3個可能出錯的環節，並透露自己醫院的作法，會把已稀釋過的疫苗瓶身上貼「已稀釋」貼紙防呆，替民眾接種前也會再雙重確認其劑量。

據《自由時報》報導，洪子仁表示，發生打了未稀釋的BNT，首先是瓶蓋掉了，醫護人員誤以為打開使用過了；第二為，BNT未稀釋前，在冰箱會呈現混濁狀，但若是放在室溫下，就會變得清澈，醫院人員從清澈外觀來看，以為已稀釋過；最後則是，沒有人再次確認是否為稀釋後的疫苗，因為稀釋後的疫苗，瓶中的水位會上升。

洪子仁分享新光醫院打BNT前的3道程序，第一，若已稀釋的疫苗，會在瓶身上貼「已稀釋」字樣貼紙防呆；第二，在稀釋作業中，每個步驟都有專人負責；第三，接種前會有人再次雙重確認劑量，以防出錯。

不過洪子仁也說，這次發生25位民眾打到未稀釋疫苗原液，對其他醫療院所來說是很好的借鏡，可讓大家再重新檢視施打疫苗的作業流程，避免再發生類似狀況。

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