25人誤打未稀釋BNT「等同5倍劑量」 恩主公醫院出面道歉:疫苗蓋子脫落誤認

全台首例!三峽恩主公醫院因醫療作業疏失,將未稀釋的原液疫苗BNT誤認是殘劑疫苗,原本可供150人施打的疫苗變成25人施打,新北市衛生局獲報後對醫院做出即起暫停疫苗施打一周的懲處,恩主公醫院今表示,因部分散裝疫苗瓶蓋掉落,工作人員誤以為是已稀釋完成的疫苗就替民眾施打,對於醫院訓練不足坦承疏失並向民眾道歉。

恩主公醫院27日負責在鶯歌區永福宮接種站進行BNT疫苗接種作業時,因作業疏失,造成25位民眾遭施打「未經稀釋的疫苗原液」,恩主公醫院副院長王炯珵表示,27日現場工作人員於中午清點施打數量時發現異常,經詢問值班藥師、護理師後發現,此次配發疫苗包含散裝25瓶,因有部分散裝疫苗瓶蓋掉落,造成工作人員誤以為是已稀釋完成的疫苗,未經過再次確認即進行施打,事件發生後本院立即進行檢討與改善,對於現場人員警覺性不夠、交班資訊落差及未再確認疫苗狀況就進行施打,造成25名民眾施打未稀釋的原液疫苗一事,致上最深的歉意。

恩主公醫院指出,25名民眾接種原液,包含11位男性、14位女性,年齡分布18到65歲間。其中20名已回門診進行相關檢查,有9位民眾同意住院觀察,目前檢查均正常,未入院者將由專人聯繫追蹤,若有身體不適立即協助就醫診療,請民眾回診。

院方已成立專案緊急應變小組,由心臟內科、小兒心臟科主治醫師、護理團隊、醫事人員醫療團隊,並對25名民眾進行相關預防性醫療措施包括心電圖、心臟超音波、X-光及血液檢查、生化檢查及D-dimer及尿液檢查,目前有住院民眾接受留院觀察3天,出院後預計每週回診一次,並安排心電圖、心臟酵素檢查,第四週將安排心電圖、心臟酵素、心臟超音波、血液檢查、生化檢查等。無法留院觀察者,安排門診回診及每日專人電話追蹤健康狀況為主,目前除2位民眾於施打處有打完疫苗常見的紅腫外,其他檢查結果一切正常,相關監測將會持續追蹤一個月。

醫院昨已於第一時間通報中央疫情流行指揮中心及新北衛生局,王炯珵說,指揮中心聽聞後感到震驚,要醫院深切檢討,院內會深刻檢討事件發生始末,並立即改善作業流程、加強教育訓練,避免類似錯誤再次發生,此次事件給予醫院全體上下深刻的學習,未來我們會更謹慎仔細,盡最大努力給與病人最好的照護。

BNT未稀釋 25人打了150人份疫苗 恩主公醫院曝原因
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